安徽省和甘肅省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生收治入院傾向影響因素分析

姜迪 陳迎春，2 高紅霞，2 張研 李浩淼 施利群 常靜肼 張慧 胡曉梅 雷詩(shī)寒 葉清

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地，農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430000

近年來，住院服務(wù)利用量激增導(dǎo)致的醫(yī)療資源大量浪費(fèi)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增加的重要原因[1]。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱和縣級(jí)醫(yī)院所面對(duì)患者群體文化程度偏低，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供的主體，其收治入院傾向在縣級(jí)醫(yī)院患者入院行為決策中起主導(dǎo)作用[2]。因此了解醫(yī)生收治入院傾向的影響因素對(duì)于規(guī)范醫(yī)生診療行為、減少醫(yī)保基金壓力、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源意義重大。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)農(nóng)村地區(qū)住院行為的研究多集中在住院服務(wù)過度利用的識(shí)別工具[1,3-4]、農(nóng)村居民住院負(fù)擔(dān)[5-6]、特殊人群住院服務(wù)過度需求等領(lǐng)域[7]，缺乏供方視角下對(duì)收治入院傾向影響因素的研究。

離散選擇實(shí)驗(yàn)是一種研究個(gè)人意愿及偏好的定量應(yīng)用技術(shù)，能夠研究被調(diào)查者對(duì)此項(xiàng)行為的意向和接受程度，主要借助計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，作為一種新方法逐漸應(yīng)用于患者對(duì)醫(yī)療方案的選擇[8]、衛(wèi)生人力資源研究等領(lǐng)域[9-11]。本研究通過橫斷面研究方法收集信息，旨在利用離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)研究工具，改變各因素的不同水平產(chǎn)生多個(gè)模擬情景，以標(biāo)準(zhǔn)入院案例為參照。通過研究醫(yī)生在面對(duì)不同情景時(shí)的對(duì)患者是否建議入院的決策，發(fā)現(xiàn)各影響因素的作用，進(jìn)而尋求政策干預(yù)點(diǎn)，減少供方誘導(dǎo)入院行為，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取安徽省、甘肅省的兩家縣級(jí)醫(yī)院作為調(diào)查樣本機(jī)構(gòu)，采用整群抽樣的方法從兩家醫(yī)院各抽取6個(gè)科室共88名醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象要求醫(yī)生有一定的工作經(jīng)驗(yàn)、有收治入院病人的權(quán)力并具備按要求完成調(diào)查問卷的意愿和能力。共發(fā)放調(diào)查問卷88份，回收有效問卷84份，有效回收率95.45%。

1.2 研究方法

采用離散選擇實(shí)驗(yàn)分析供方收治入院傾向的影響因素。基于前期研究和專家咨詢[2]，最終以門診或住院為因變量，影響縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生收治入院傾向的7個(gè)因素作為自變量。見表1。前三者為三水平分類變量，其他均為兩水平分類變量。

本研究理論上可以產(chǎn)生33×24=432種不同的組合，為減少調(diào)查對(duì)象疲勞度，保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果信度，采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)，最終得到24種組合。在進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)前根據(jù)被調(diào)查的科室給出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案例(來源于前期研究中的入院患者基本病情描述)，被調(diào)查者根據(jù)患者病情和離散選擇實(shí)驗(yàn)所模擬情境，判斷該患者應(yīng)當(dāng)選擇住院還是門診。問卷調(diào)查于2017年7-8月實(shí)施。

表1 基于離散選擇實(shí)驗(yàn)的自變量與因變量及其水平

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.2建庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，通過SPSS 19.0對(duì)調(diào)查對(duì)象基本情況進(jìn)行描述性分析、對(duì)全部離散選擇實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用二分類Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

被調(diào)查對(duì)象男女比例約為3∶1，年齡結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，中青年醫(yī)生占主體，有一定的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。大多數(shù)醫(yī)生的文化程度為本科及以上，所學(xué)專業(yè)多為西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合。其中編制內(nèi)醫(yī)生居多，中級(jí)職稱的醫(yī)生最多，占一半以上。從收入分布上來看，大部分醫(yī)生年收入在3萬元以上，僅有小部分醫(yī)生的年收入大于9萬元。見表2。

表2 受訪醫(yī)生人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.2 離散選擇實(shí)驗(yàn)結(jié)果分布

為使結(jié)果顯示更直觀，將組合類型名稱設(shè)置為表1中的因素水平的組合。從偏好選擇結(jié)果來看，不同水平的因素組合對(duì)醫(yī)生的門診、住院選擇產(chǎn)生明顯影響。見表3。入院的概率最低組合類型為1112313，入院率約20%，各因素水平分別對(duì)應(yīng)：收治入院人數(shù)與薪酬不掛鉤、患者來自一般人群、非貧困戶、在溝通過程中未提及費(fèi)用并主動(dòng)提出入院、患者就診方便、無人照顧；入院概率最高的組合類型是2221121，約九成的醫(yī)生選擇在這種組合的情況下做出入院建議，其對(duì)應(yīng)的因素水平組合為：醫(yī)生收治入院人數(shù)與薪酬掛鉤、患者來自脆弱人群、貧困戶、溝通中表示難以承擔(dān)住院費(fèi)用、未主動(dòng)提出入院、就診方便程度一般、有人照顧。

表3 84名受訪醫(yī)生各組合類型的選擇偏好構(gòu)成比

注：組合類型各因素的水平排列依次為薪酬制度、人群類型、貧困戶與否、支付能力、入院主動(dòng)性、便利程度、社會(huì)支持。

2.3 離散選擇實(shí)驗(yàn)logistic 回歸分析結(jié)果

從二分類logistic回歸結(jié)果來看，除社會(huì)支持要素外，其他要素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。要素的回歸系數(shù)均為正值，說明要素值越大越容易導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者提出入院建議。從整體來看，在病情確定的情況下，醫(yī)生面對(duì)來自貧困戶的患者做出入院建議的概率是非貧困戶患者的7倍，面對(duì)主動(dòng)提出入院的患者將其收治入院的概率是未主動(dòng)提及入院患者的6倍。在自身薪酬與收治入院人數(shù)掛鉤時(shí)，醫(yī)生將收治更多的入院患者。此餐，對(duì)于就診不便、可以承擔(dān)住院費(fèi)用以及來自脆弱人群(老年人或兒童)的患者，醫(yī)生傾向于將其收治入院。

表4 受訪醫(yī)生入院建議偏好Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 健康扶貧政策背景下醫(yī)生傾向于對(duì)貧困戶做出入院建議

從所有影響因素作用大小來看，貧困戶與否的OR值最大，為7.264(P<0.001)，即與非貧困戶相比，醫(yī)生更傾向于讓貧困戶患者入院；而支付能力的OR值為2.112(P<0.001)，即當(dāng)患者在溝通中表示出對(duì)住院費(fèi)用的擔(dān)憂時(shí)，醫(yī)生更傾向于讓其門診而非住院。兩個(gè)矛盾的結(jié)果恰恰反映了衛(wèi)生政策和醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的調(diào)控作用。

在當(dāng)前健康精準(zhǔn)扶貧的背景下，兩個(gè)樣本點(diǎn)所在地區(qū)均出臺(tái)了相關(guān)的政策如對(duì)扶貧戶(包括貧困戶、五保戶、精準(zhǔn)扶貧戶)降低門檻費(fèi)、擴(kuò)大報(bào)銷比例等。特別是安徽省對(duì)住院實(shí)行“351”保障政策，規(guī)定貧困戶個(gè)人年度自付封頂線在縣、市、省分別為0.3、0.5、1萬元，超出部分由政府兜底，目的是降低貧困戶經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧的可能性，提高縣域內(nèi)就診率。然而從以上結(jié)果來看，一系列政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)生收治入院傾向產(chǎn)生明顯的誘導(dǎo)作用。而與此相對(duì)的支付能力因素，則更多體現(xiàn)的是普通家庭或者是沒有拿到貧困證明的貧困家庭，他們?cè)卺t(yī)患溝通過程中所透露出來的對(duì)費(fèi)用支出的自信或擔(dān)憂對(duì)醫(yī)生收治入院傾向有明顯影響。因此有必要加強(qiáng)完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范供方誘導(dǎo)入院行為，防止扶貧政策被醫(yī)生用來“賣人情”、“鉆空子”，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，惠及更多患者。

3.2 醫(yī)生傾向于對(duì)主動(dòng)提出入院的患者做出入院建議

從分析結(jié)果來看，入院主動(dòng)性的OR值為6.064(P<0.001)，即醫(yī)生傾向于把在醫(yī)患溝通過程中主動(dòng)提出入院的患者收治入院。一方面，患方主動(dòng)提出入院的原因有很多，如患者來自脆弱人群、就診不便、無人照顧[12]；另一方面，醫(yī)生不拒絕患者的原因很大程度上是出于防御性心理和醫(yī)院管理制度的要求[12]，這使得醫(yī)生有動(dòng)力順承患者。

隨著全民醫(yī)保的覆蓋，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償成為醫(yī)院收入的重要來源，醫(yī)療服務(wù)支付方式通過對(duì)醫(yī)生行為的激勵(lì)影響醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。部分縣級(jí)公立醫(yī)院的臨床科室因各種原因面臨醫(yī)保部門的罰款時(shí)，醫(yī)務(wù)人員為保證自身收入水平，過度醫(yī)療、誘導(dǎo)入院。因此在推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式的過程中，應(yīng)當(dāng)注意支付標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性與合理性，充分考慮對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的影響，有效引導(dǎo)醫(yī)生行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少供方誘導(dǎo)入院行為的發(fā)生。

3.3 醫(yī)生在薪酬與收治入院人數(shù)掛鉤時(shí)更傾向于做出收治入院行為

薪酬制度的OR值為1.439(P<0.001)，即在醫(yī)院規(guī)定薪酬制度與收治入院人數(shù)掛鉤時(shí)，醫(yī)生具有更高的收治入院傾向，由此可以發(fā)現(xiàn)薪酬激勵(lì)制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為具有重要的調(diào)控作用。

目前，由于公立醫(yī)院的薪酬制度不夠完善，醫(yī)生的收入不能體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價(jià)值,縣級(jí)公立醫(yī)院中存在嚴(yán)重的中高級(jí)人才流失問題[13]。另外由于縣級(jí)醫(yī)院的績(jī)效工資多與服務(wù)數(shù)量相關(guān)，目前采用的院科兩級(jí)分配制度極易使醫(yī)生為彌補(bǔ)醫(yī)保罰金損失誘導(dǎo)需求，從而加大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源。這與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)背道而馳。因此，在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的過程中必須重視醫(yī)院薪酬激勵(lì)制度的完善，保證醫(yī)生利益，以取得理想的改革效果。

3.4 醫(yī)生傾向于對(duì)脆弱人群和就診不便的患者做出收治入院行為

人群特征與就診便利性的OR值分別為2.416(P<0.001)和1.228(P<0.05)，即醫(yī)生面對(duì)脆弱人群如兒童、老年人以及當(dāng)患者表示到本處就醫(yī)并不方便時(shí)，出于患者奔波會(huì)影響病情等方面的考慮，醫(yī)生更傾向于對(duì)其收治入院。由此發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在做出入院建議時(shí)不僅僅依據(jù)病情診斷，患者的人群類型、距離遠(yuǎn)近、交通等要素也會(huì)對(duì)其傾向產(chǎn)生影響。該類型的入院行為在既往的研究中被歸為客觀條件導(dǎo)致的入院。如果僅從病理角度來看，該決策類型確實(shí)造成了衛(wèi)生資源的低效使用和浪費(fèi)，但如果從情理角度與系統(tǒng)論角度分析，該行為卻降低了疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約了交通等其他社會(huì)資源。該類型決策過程中的誘導(dǎo)傾向是醫(yī)生作為一個(gè)“社會(huì)人”的道德價(jià)值觀體現(xiàn)和對(duì)患者疾病康復(fù)的綜合考慮，而非經(jīng)濟(jì)趨利性，不應(yīng)被過度苛責(zé)。

由于本研究采用標(biāo)準(zhǔn)案例設(shè)置對(duì)照，在固定疾病病情效應(yīng)下研究各社會(huì)因素對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生收治入院傾向的影響作用大小，使得社會(huì)支持這個(gè)因素在并非十分嚴(yán)重的疾病病情前提下并沒有成為醫(yī)生考慮的內(nèi)容(P>0.05)。因此，今后有必要在此基礎(chǔ)上開展相關(guān)研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不同類型疾病與醫(yī)生收治入院傾向影響因素的差異性。