醫(yī)院暴力傷醫(yī)風險管理流程的構(gòu)建

周杰華 黃秀芹 孔旭輝 高熹

泰州市人民醫(yī)院，泰州，225300

近年來，醫(yī)患矛盾的凸顯是我國正處于經(jīng)濟上升期和社會轉(zhuǎn)型期新常態(tài)下，各種利益訴求和矛盾在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域集中博弈的結(jié)果，具有必然性、復雜性、不對稱性和階段性等特點。如何構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，弱化醫(yī)患矛盾，防控暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展關(guān)注的焦點，是當前亟需解決的突出問題。筆者通過分析導致暴力傷醫(yī)事件的主要影響因素，運用風險管理和風險評估的相關(guān)理論和方法，建立適用于醫(yī)療機構(gòu)風險識別、分析、評價和控制的全面風險管理流程。

1 暴力傷醫(yī)的根源

首先，政府應為暴力傷醫(yī)承擔主要責任，醫(yī)患關(guān)系緊張的深層次原因在于醫(yī)療體制。從政府和社會層面來看，政府投入不足、資源配置不合理、全民醫(yī)療保險體制不健全、醫(yī)療體制過度商業(yè)化、醫(yī)患糾紛解決機制不健全等是造成暴力傷醫(yī)的根源[1]。其次，醫(yī)方在醫(yī)患矛盾中有難以推卸的責任。目前部分醫(yī)院的便民就醫(yī)措施不完善，就醫(yī)流程引導不清晰，醫(yī)療護理水平不足，臨床科室分科過細，在運轉(zhuǎn)過程中忽略了患者就醫(yī)感受和服務意識。同時，醫(yī)院在開展醫(yī)療服務時缺乏對患者的人文關(guān)懷[2]。再次，患方在醫(yī)患矛盾中是暴力發(fā)起者。患者對醫(yī)療技術(shù)期望過高，期望值與醫(yī)學局限性、醫(yī)療保障有限性的矛盾仍然突出。一些患者的維權(quán)意識很強，但缺乏法律意識，很多患者及家屬仍持有“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的想法，個別地區(qū)還出現(xiàn)專業(yè)“醫(yī)鬧”團隊[3]。此外，輿論宣傳不當對醫(yī)患矛盾起到了推波助瀾的作用。一些不良媒體在未經(jīng)核實的情況下，曲解事實，嚴重誤導公眾認知[4]。

2 暴力傷醫(yī)風險管理流程的建立

暴力傷醫(yī)風險管理就是在風險管理理論的指導下，創(chuàng)建院內(nèi)暴力傷醫(yī)事件風險管理氛圍和團隊，建立相應的風險管理章程和機制，運用風險管理相關(guān)方法和技術(shù)，識別可能引起暴力傷醫(yī)事件的潛在風險因素，然后進行風險分析、度量、評級，針對不同風險因素制定相應的風險應對策略，并動態(tài)監(jiān)控、評估風險的變化，持續(xù)開展風險管理工作。概括來說，醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險管理流程主要包括5個環(huán)節(jié)：創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險管理環(huán)境、開展醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險評估、提出風險處置措施、工作監(jiān)控和評估結(jié)果審核、強化風險溝通。

2.1 創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險管理環(huán)境

暴力傷醫(yī)風險管理環(huán)境的建立也可稱為風險管理啟動前期準備。①制定醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)事件風險管理制度，明確風險管理目標、組織架構(gòu)、職責分工和任務要求、與其他部門合作溝通機制以及聯(lián)絡人機制。醫(yī)院內(nèi)風險管理組織通常形式為風險管理工作組，由書記或院長任組長，統(tǒng)籌負責相關(guān)工作；醫(yī)務處負責人任副組長，工作組辦公室設在醫(yī)務處，負責風險管理工作的具體執(zhí)行與協(xié)調(diào)；各臨床科室負責人作為風險管理工作組成員。也可參考日本島根大學醫(yī)學部的管理組織模式：院長-院長會議-醫(yī)療問題專門會議-風險管理人員會議等[5-6]。這樣便形成由院長統(tǒng)籌，再將工作具體細分、落實到各科室、各員工的醫(yī)院整體管理組織形式。②制定風險管理實施方案，明確方法選擇和具體實施流程，界定風險標準。③收集暴力傷醫(yī)事件基礎信息，如我國近年來暴力傷醫(yī)事件的類型、緣由、結(jié)果，系統(tǒng)分析某醫(yī)院多年來的醫(yī)患糾紛基底情況、醫(yī)療服務提供情況、掌握院內(nèi)人員的風評情況等，還應針對暴力傷醫(yī)本身的特點，收集有關(guān)自然環(huán)境、人群特征、衛(wèi)生知識與行為等相關(guān)背景信息等資料，為風險管理工作開展提供參考和支撐。④邀請相關(guān)專家和一線醫(yī)務人員、醫(yī)院行政管理人員組建風險管理技術(shù)隊伍。

2.2 醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險評估的內(nèi)容及實施

暴力傷醫(yī)風險評估是指通過風險識別、風險分析和風險評價，對可能引發(fā)暴力傷醫(yī)的風險進行評估，并確定風險等級的過程。暴力傷醫(yī)風險識別即發(fā)現(xiàn)和列舉可能存在激化醫(yī)患矛盾的潛在風險或不確定性事件，是對醫(yī)患糾紛風險進行管理的第一步。①可能出現(xiàn)的不利情況，如社會風險因素、疾病自身風險因素、容易產(chǎn)生暴力傷醫(yī)的患者特征、就診場所、溝通技巧、費用、療效等風險因素；②可能導致暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因、薄弱環(huán)節(jié)、管理問題等，如診療規(guī)范、醫(yī)療事故、醫(yī)務人員態(tài)度過于冷漠、收取紅包、高額費用等；③可能造成的結(jié)果以及影響的對象和可能的影響方式等，如造成患者就醫(yī)感受較差、診療效果不好、成本-效益較低、醫(yī)鬧、糾紛、暴力事件等。

暴力傷醫(yī)風險分析和評價是指結(jié)合專家咨詢的結(jié)果和歷史醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)患糾紛易發(fā)的場所(不同科室的根據(jù)專業(yè)醫(yī)療風險、既往糾紛發(fā)生的頻率、醫(yī)務人員的結(jié)構(gòu)和技能水平等因素)、人群(醫(yī)務人員群體、患者群體)、病種(疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、嚴重程度等特點劃分病種，特別重視易誤診、來勢兇險、死亡率高的疾病)等因素，劃分不同風險層級。

2.3 提出風險管理建議，進行風險處置

根據(jù)評估的醫(yī)患糾紛風險等級和可控性，分析存在的風險問題和薄弱環(huán)節(jié)，按照有效性、可行性和經(jīng)濟性等原則，提出風險管理建議，從而降低風險發(fā)生的可能性及減輕事件的影響。風險處置即選取最優(yōu)的風險管理措施和方法，并予以實施的過程。風險處置的方法可以概括為回避風險(如面對不具有治療相應疾病的患者時建議轉(zhuǎn)診、在相關(guān)證據(jù)不足以確診時增加相應的檢查等措施)、預防風險(如對醫(yī)務人員開展溝通技巧培訓、醫(yī)德醫(yī)風建設、針對情緒激動的患者提前做好警衛(wèi)防護和預警、采取必要防護措施接診有過醫(yī)鬧行為或暴力傷醫(yī)行為的患者、就診區(qū)域?qū)嵭虚T禁與病例卡一卡通、杜絕無關(guān)人員入內(nèi)、就診區(qū)域設置一鍵報警功能、根本提升醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平)、控制風險(如通過就診過程視頻監(jiān)控規(guī)范醫(yī)患雙方的行為、提升醫(yī)療質(zhì)量水平減少失誤、規(guī)范和完善護理質(zhì)量緩和醫(yī)患緊張關(guān)系、制訂相關(guān)暴力傷醫(yī)風險應對預案)、自留風險(如簽訂知情同意書、下診療方案前提前征求患者意見建議，通過積極溝通，針對一些疾病采取新療法、新藥品提前與患者溝通可能帶來的不良后果，降低患者預期)和轉(zhuǎn)移風險(參加醫(yī)療責任保險、建立第三方調(diào)解機構(gòu)、法律渠道解決)等。

2.4 風險管理工作的監(jiān)管與動態(tài)再評估

醫(yī)患糾紛風險評估的結(jié)果不是一成不變的，隨著風險的改變以及相應風險處置措施的實施，之前評估的風險可能會過時。要及時對整個風險管理過程回顧和修正，且每次風險評估都應基于該事件上次的評估結(jié)論。因此，風險評估工作組應每季度或者每月開展暴力傷醫(yī)風險評估，并對突發(fā)情況及時開展評估。如重大衛(wèi)生政策發(fā)生調(diào)整、媒體對醫(yī)療糾紛事件的大幅報道甚至負面報道時，視情況啟動暴力傷醫(yī)風險評估。同時，必須明確院內(nèi)風險管理審核職責，使得風險管理成為推動工作的助力而非阻力。

2.5 強化風險溝通，提升風險管理效能

在工作中要對醫(yī)務人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓和鍛煉，增加醫(yī)患之間必要的交流，化解患方疑慮，消除其不良情緒和可能產(chǎn)生的過激行為。同時，在整個風險管理過程的各階段都要與醫(yī)院外部和內(nèi)部的利益相關(guān)者進行溝通，重視各利益相關(guān)方(政府、患者、醫(yī)生、公眾等)對風險的判斷和看法，說明與風險本身有關(guān)的各種問題，如風險的類型、范圍、時間、影響對象等。

2.6 醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)快速風險評估-分析流程圖法示例

上述醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風險評估的整體評估方案和流程，是面向某一階段整個醫(yī)院，并綜合考慮社會、政策法規(guī)的綜合性評估。為進一步方便暴力風險評估在日常工作中或是臨床科室小范圍內(nèi)的應用，可探索采用分析流程圖法開展快速簡易評估，相應的指標和標準須經(jīng)過論證和修訂后予以應用，實施快速風險評估的啟動條件為醫(yī)務人員判斷相應的疾病較棘手、患者情緒較不好、或者主觀感覺上發(fā)現(xiàn)有相應苗頭的情況。某醫(yī)院嘗試探索建立的快速風險評估流程圖見圖1。

圖1 院內(nèi)暴力傷醫(yī)快速風險評估分析流程