中德長期護理保險制度對比及對我國的啟示

余紫君 趙晨悅 褚淑貞

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京， 211198

長期護理保險(以下簡稱“長護險”)是指被保險人由于衰老、疾病或意外傷害等原因?qū)е律眢w或認知功能部分或全部喪失，生活失去自理能力，并且需要長期康復治療、支持護理或居家護理的情況下，保險公司支付相關費用或提供相關護理服務作為保險補償?shù)囊环N健康保險[1]。2016年，全國老齡辦等部門發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國失能、半失能老年人已超過4000萬人，占老年人口的18.3%。2015年我國城鄉(xiāng)老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點。老年人的照護服務需求持續(xù)上升，然而該需求并未轉(zhuǎn)化為有效需求，其主要原因是醫(yī)療保障體系不健全[2]，沒有為老年人的長期護理費用提供專門保障[3]。對此，2012年修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》提出“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”；2016年7月，人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，明確提出“探索建立長期護理保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措”，并在15個城市展開長護險的試點工作。

截至2017年底，我國長護險參保人數(shù)已超過4400萬人，制度保障功效初步顯現(xiàn)，但仍存在各地政策“碎片化”突出、制度架構(gòu)與基本醫(yī)保之間關系尚未理順等問題。德國是采用“社會模式”長護險制度的代表國家，1994年就正式引入了護理保險制度，是國際上護理保險制度較完善的國家之一。因此，筆者對中德兩國護理保險制度進行對比，找出兩國之間的差距，從而為更好地發(fā)展我國的長護險制度提供合理的對策建議。

1 保障對象范圍對比

1.1 德國長期護理保險保障對象范圍

德國長護險制度建立于1995年，采用社會保險與強制型商業(yè)保險相結(jié)合的模式，在遵循“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則下，規(guī)定每個參加社會醫(yī)療保險的人必須參加護理保險，購買私人保險的人也必須參加一項私營護理保險。對于收入水平低于強制醫(yī)療門檻的個人必須加入強制性長期護理社會保險體系，而高收入者則可以選擇加入社會護理保險體系或者購買強制性商業(yè)保險。這樣的制度設計使得德國的護理保險體系能夠覆蓋到幾乎所有的低收入者和健康狀況較差的群體，避免了商業(yè)護理保險中的“逆向選擇”問題，德國的護理保險已覆蓋了總?cè)丝诘?0%以上。

1.2 我國長期護理保險保障對象范圍

我國長期護理保險制度隨著 2016年7月人社部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)而開啟探索之路。根據(jù)《指導意見》，參保范圍是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群，并可逐步擴大。而在實踐中，各試點地區(qū)在覆蓋范圍上參差不齊，大部分地區(qū)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，只有個別地區(qū)實現(xiàn)了全覆蓋，如南通、青島、蘇州；還有部分地區(qū)對覆蓋面進行小范圍的擴展，如長春增加納入了城鎮(zhèn)居民，上海增加納入了60歲以上的城鄉(xiāng)居民。見表1。

表1 我國長期護理保險試點地區(qū)覆蓋人群

2 融資制度對比

2.1 德國長期護理保險融資制度

可持續(xù)的籌資模式是建立長護險制度的關鍵環(huán)節(jié)[4]，德國的社會護理保險費由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構(gòu)四方負擔，且保險費率統(tǒng)一，即按照雇員工資總收入的一定比例進行強制性征收，雇員和雇主各承擔一半。為了減少雇主的抵制，德國政府通過立法取消了強制性的雇員帶薪假期，這一舉措大大減輕了雇主負擔，有利于該政策的順利推進。退休人員只需支付保費的一半，另一半由養(yǎng)老保險基金承擔[5]。

對于失業(yè)者、醫(yī)療保險受益人、學生等不同人群，德國分別制定了不同的保險費率標準(表2)，并進行了多處強制性轉(zhuǎn)移支付的制度設計，如年金領取人承擔全部保費，實現(xiàn)了由高收入者向低收入者進行財富轉(zhuǎn)移的收入再分配；對于失業(yè)者和領取救助金的藝術(shù)家、難民，其保費則全部由雇主或給付主體承擔，即由有工資收入的人群補貼沒有收入來源的人群。

表2 德國各人群長期護理社會保險費率標準(%)

此外，為了應對人口老齡化的壓力，德國也在逐步提高繳費比例，目前德國長護險的繳費率已經(jīng)從1996年的1.7%提高到了2017年的2.55%(表3)，但與此同時，德國總的社會保障率并沒有提升，甚至在2017年還降低了0.9%。這是因為在提高長護險繳費比例的同時，下調(diào)了養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的繳費率[6]。

2.2 我國長期護理保險融資制度

從試點情況來看，我國的長護險資金主要通過醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，甚至有些地區(qū)的護理保險基金大部分來源于醫(yī)保基金，企業(yè)和個人暫不繳費或繳費很少，如承德市長護險的籌資50%由醫(yī)保基金承擔，吉林省的長護險資金則全部從醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，這樣的籌資方式不利于保證長護險的獨立性，并可能對醫(yī)保基金的運行產(chǎn)生負面影響。

表3 德國社會保障繳費率(%)

此外，我國15個試點城市的長護險籌資標準差別很大：在費基上，有按醫(yī)保繳費基數(shù)、居民可支配收入、工資總額、月平均工資進行繳費，還有定額繳費；在費率上，有高于0.5%的，也有低于0.5%的，有每年繳費低于50元、50-100元的，還有100元以上的。高低不等的費率體現(xiàn)了群體、地域的差別，不利于制度的公平公允。

3 給付方式及內(nèi)容對比

3.1 德國長護險給付方式及內(nèi)容

在德國，參保人提交給付申請后，首先由醫(yī)療保險審查機關對申請者進行上門護理認定調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定護理等級。護理等級共分為3級，1級為中級護理，2級為重度護理，3級為需要24小時護理的最重度護理[7]。確定護理等級之后，再決定護理保險的給付方式及內(nèi)容。德國的護理保險給付方式分為非正式的家庭護理、專業(yè)的居家護理和機構(gòu)護理，受益人可根據(jù)自身需要自行選擇，具有較強適用性。其中非正式的家庭護理是指當被護理者選擇由家人護理時，對其給予較低水平的現(xiàn)金給付。德國的長護險給付方式遵循了家庭護理優(yōu)先于護理院護理的基本原則(表4)，相較于機構(gòu)護理，家庭護理可以享受到更多政策優(yōu)惠。除了可以申請長期護理保險金，還可以申請護理補貼，以及為達到一定護理時間的護理者免費提供勞動災害保險、由保險機構(gòu)代替支付養(yǎng)老保險金、進行護理培訓等。2008年，德國政府還面向家庭護理人員推出多項請假制度，允許給予10天不付薪的假期以用于護理安排或調(diào)整。就業(yè)崗位可以在不付薪的基礎上或采取兼職工作的方式被中斷6個月；允許選擇白天或晚上提供護理服務以便其他時間可以參加就業(yè)[8]。

表4 德國護理保險的給付規(guī)定(歐元)

在非正式的家庭護理、專業(yè)的居家護理和機構(gòu)護理3種給付方式下，較低水平的現(xiàn)金福利可以實現(xiàn)對非正式家庭護理服務的認可，避免對家庭護理責任的忽視；采用更高水平的服務給付，可以促使居家和機構(gòu)護理服務被公眾接受和使用。

3.2 我國長護險給付方式及內(nèi)容

在中國，首先要對申請人進行失能等級評估，大多數(shù)試點地區(qū)只有重度失能人員才可以獲得待遇給付，僅個別地區(qū)擴大到中度失能(如南通、青島、蘇州)和失智人員(如青島)。各試點地區(qū)的給付方式也不盡相同，一般包括機構(gòu)護理和居家上門護理，申請者可根據(jù)自身情況進行選擇。而對于非專業(yè)的居家護理則鮮有城市提及，目前15個試點城市中僅上饒市、新疆石河子市將非專業(yè)的居家護理作為待遇給付方式之一。這一方面限制了參保人的選擇，另一方面也不利于社會資源的合理配置，容易造成對家庭成員照護責任的忽視。其次在支付標準方面，各試點城市也是千差萬別，主要的2種支付方式是按床日定額支付和按比例支付，但是按床日付費容易導致護理機構(gòu)不合理地延長受益人在機構(gòu)內(nèi)接受護理服務的時間以增加其收入，從而易造成資源浪費。

4 基金成本控制對比

4.1 德國長護險基金成本控制

為保證長護險給付的合理支出水平以及控制賠付成本的快速上升，德國的長護險給付實行預算原則和費用控制原則，主要通過2種方式對護理基金進行成本控制。首先是實施護理成本共擔機制，即護理基金只覆蓋部分護理成本，受益人對護理費用的負擔比例至少為25%，一般約為50%；第二是引入市場化的競爭機制。德國的長期護理法案規(guī)定不得限制供應商數(shù)量，通過放開對營利性護理服務供應商的市場準入數(shù)量限制，鼓勵供應商之間的市場化競爭，長護險基金作為付款方可與大量存在競爭的服務供應商進行談判，從而降低成本。

4.2 我國長護險基金成本控制

試點階段，各試點城市主要是通過護理成本共擔機制和定額給付控制基金成本。在15個試點城市中，有8個城市采用了按比例支付的護理成本共擔機制。在護理成本共擔機制下，護理保險基金只承擔部分符合規(guī)定的護理服務費用，根據(jù)護理場所和受益人群的不同，基金支付比例在50%-90%不等，荊門市對非全日護理的基金支付比例甚至達到了100%。此外還有7個試點城市采用了定額給付的支付方式，在定額給付方式下，雖然護理保險基金能夠得到更好的把控，但也容易導致護理機構(gòu)拒絕接收失能等級較為嚴重人員或不合理地延長已不需要護理服務的人員的機構(gòu)入住時間，從而造成資源的不合理配置和浪費。而對于引入護理服務供應商間市場化的競爭機制，大多數(shù)試點城市均未在政策中提及，甚至有個別城市(如齊齊哈爾市、荊門市)提出對護理服務機構(gòu)數(shù)量進行總量控制，這不利于形成市場化的競爭格局以及降低服務成本、提高服務質(zhì)量。

5 德國長期護理保險制度對我國的啟示

5.1 保障范圍

在護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則下，德國的護理保險已覆蓋了總?cè)丝诘?0%以上，相比之下，我國試點階段的長護險主要覆蓋的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群，且各試點地區(qū)的覆蓋人群參差不齊，這樣的制度設計體現(xiàn)出了地域差別和群體差別。而隨著人們越來越重視社會權(quán)益，對差別對待問題也越來越敏感，因此長護險不宜再對參保人進行群體劃分。我國各類基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達13.5億，因此可以借鑒德國的經(jīng)驗，采取護理保險跟隨醫(yī)療保險的措施，實現(xiàn)一步到位全覆蓋，從而避免地域差別和群體差別。

5.2 融資制度

德國的長護險基金由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構(gòu)四方共同負擔，其保險費率和費基在全國統(tǒng)一，并通過設置不同的保費負擔比例來實現(xiàn)對弱勢群體的照顧，還通過對社會保障繳費率的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，逐步提高長護險的繳費比率，同時不增加參保人的負擔。與德國相比，我國試點階段的長護險基金則主要來源于醫(yī)保基金，這不利于保證長護險基金的獨立性，也給醫(yī)保基金的運行帶來壓力，未來應建立包括個人、單位、政府、醫(yī)保機構(gòu)等在內(nèi)的多元化籌資渠道，并對單位給予政策優(yōu)惠或補貼，以增強其參與長護險事業(yè)的積極性。另外，各地在長護險籌資的費基和費率上千差萬別，同一地區(qū)的不同群體之間也有所不同，這容易產(chǎn)生群體差別和地域差別問題，不利于保證制度的公平公允。未來對于長護險籌資機制的設計應進行更成熟和深入的考慮，使不同地區(qū)、不同群體的繳費水平基本保持一致。最后在人口老齡化和高齡化趨勢逐漸加劇的情況下，我國可以借鑒德國的做法，通過調(diào)整其他社會保險的繳費比例，如合理降低養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險的繳費比例，為護理保險的籌資讓渡出一部分空間。

5.3 給付方式及內(nèi)容

德國的護理等級包括中度、重度和最重度護理3級，有非正式的家庭護理、專業(yè)的居家護理和機構(gòu)護理3種方式可供選擇，并在給付方式設計中體現(xiàn)了家庭護理優(yōu)先于護理院護理的原則。與德國相比，目前我國的長護險給付對象大多僅限于重度失能人員，可供選擇的服務方式主要是機構(gòu)護理和居家上門護理，整體上忽視了非正式的家庭護理這一方式。而非正式的家庭護理具有投入少、見效快的特點，并且家人的關懷與照顧更有助于被護理者身體的恢復。因此建議對非正式的家庭護理者提供多種優(yōu)惠政策，如帶薪休假、護理培訓與咨詢、現(xiàn)金補助等，這一方面對家庭護理者的社會身份進行了認可，另一方面也可以分擔公共機構(gòu)壓力，節(jié)約護理資源。另外還應將待遇給付條件適當擴展至中度失能人群，真正實現(xiàn)廣覆蓋。同時要合理確定機構(gòu)服務的使用條件，適當提高機構(gòu)護理受益人的自付比例，使得有限的專業(yè)護理資源得到最大效用的利用。

5.4 成本控制

德國主要通過護理成本共擔機制、引入市場化的競爭機制來進行護理基金的成本控制，兼顧了護理服務的高質(zhì)量和基金財務運作的可持續(xù)性，受益人對護理成本的負擔比例一般約為50%。中國則主要通過護理成本共擔機制和定額給付來控制基金成本，在引導形成服務供應商間市場化的競爭格局方面與德國相比還存在很大的差距，且在護理成本共擔機制下，受益人只需承擔10%-50%的費用。建議適當提高受益人的自付比例，尤其是機構(gòu)護理使用者的自付比例，這不僅有助于實現(xiàn)財務收支平衡，還有助于優(yōu)化資源配置。另外還要充分發(fā)揮市場機制的作用和家庭功能，鼓勵企業(yè)、非營利組織、個人和家庭參與護理服務的供給，放開對護理服務機構(gòu)的數(shù)量限制，對護理服務機構(gòu)給予相關財政補貼或稅收優(yōu)惠，充分利用社會資源分散護理風險，在保證護理服務質(zhì)量的同時，緩解護理基金的壓力。