不同手術切口設計的SMILE術后角膜知覺的變化

郭 銳，姚易碩，李 凱

0引言

干眼是屈光術后的一大常見并發癥。據報道，激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術后干眼癥的發生率高達20%～50%[1-2]。隨著科技的發展，小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)以其手術切口小，無角膜瓣，全程無需使用機械刀，安全性高等特點逐漸為廣大患者所接受，其術后屈光矯正效果穩定且理想[3]，相對于其它近視激光手術方式而言，干眼的發病率也更低[4]，但仍然無法避免，如何解決這個問題，是眼科臨床醫生面臨的挑戰之一。在造成術后干眼的諸多原因中，手術對于角膜知覺的影響不容忽視，SMILE術中不同切口位置的設計是否會對術后干眼的發生及角膜知覺產生影響，目前尚無報道。

表1 本組患者雙眼術前基本參數比較

1對象和方法

1.1對象序貫選取2016-05-12/2018-01-18于我院行SMILE手術的近視及近視伴散光患者30例60眼，其中男11例22眼，女19例38眼，年齡27.22±4.02歲。納入標準：(1)年齡18～40歲；(2)屈光度穩定，等效球鏡度<-10.00DS；(3)術前無干眼癥，角膜熒光染色(fluorescein staining，FL)(-)，淚膜破裂時間(break up time，BUT)>10s，基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)>10mm/5min；(4)術前矯正視力0.8以上；(5)無嚴重器質性病變或其它眼部疾病；(6)術前若配戴角膜接觸鏡，軟性角膜接觸鏡需停戴2wk以上，硬性角膜接觸鏡需停戴3wk以上；(7)眼底無變性或裂孔，或已行眼底光凝治療3wk及以上；(8)術中角膜切削后需保留角膜基質床280μm以上。排除標準：(1)近2wk結膜炎、角膜疾病、其它感染性眼病患者；(2)近2wk眼局部用藥的患者；(3)近6mo有眼部手術史患者；(4)既往植入永久性淚小點栓子者；(5)抑郁癥、癔病及其它精神類疾病患者；(6)正在參加其它臨床藥物試驗者；(7)研究者認為不適宜進行臨床試驗者。本組患者雙眼術前基本參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經醫院倫理委員會審查批準，符合《赫爾辛基宣言》。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法和術后處理手術均由同一位有經驗的手術者采用VisuMax全飛秒激光機進行，頻率500kHz，脈沖能量130nJ。術前沖洗結膜囊，眼周消毒，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。所有患者平臥在手術顯微鏡下，注視綠色的固視燈，用負壓吸引環壓平固定眼球。瓣厚度為120μm，帽直徑為7.5mm，比透鏡直徑大1mm，邊切角度為90°，切口長度為2mm，右眼切口位于顳上方135°，左眼切口位于正上方90°(TABO法)。激光掃描后，采用分離器進行層間分離，游離后用顯微鑷從切口取出。取出透鏡后用生理鹽水將角膜基質床沖洗干凈。術后第1d，采用5g/L左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，療程2wk；1g/L氟米龍滴眼液點眼，第1wk 4次/d，第2wk 3次/d，第3wk 2次/d，第4wk 1次/d，療程1mo；期間可滴用無防腐劑的人工淚液。

1.2.2觀察指標分別于術前和術后1、7d，1、3mo進行角膜知覺檢查及干眼癥狀評分。(1)角膜知覺檢測：采用Cochet-Bonnet角膜知覺計分別于距角膜中央3mm位置3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央5個位置進行角膜知覺檢測。角膜知覺計的尼龍線長度可調節，為0～60mm，直徑為0.12mm，檢測時將角膜知覺計的尼龍線垂直于角膜表面，每次遞減5mm，直至出現眨眼作為陽性反應，同一長度測量3次，3次中出現2次陽性反應為陽性結果，陽性結果的最大長度為角膜知覺的閾值。檢查由同一檢查者在裂隙燈下完成。(2)干眼癥狀評分：采用眼表疾病指數量表(ocular surface disease index，OSDI)評估干眼癥狀，問卷內容包括眼部癥狀、視功能和環境觸發因素三個維度。每項問題答案評分0～4分，總分0～100分，OSDI評分越高表明干眼癥狀越嚴重[5]。

2結果

2.1手術前后雙眼角膜知覺的比較手術前后，本組患者雙眼不同位置角膜知覺(表2)比較，眼別差異均無統計學意義(P>0.05)，時間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。術后1d，雙眼3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央的角膜知覺均較術前，術后1、3mo顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1、3mo，雙眼5個位置的角膜知覺分別與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本組患者雙眼不同位置的角膜知覺總體呈現出一致的變化趨勢，均在術后1d較術前明顯下降，至術后1mo基本恢復至術前水平。

2.2手術前后OSDI評分的比較本組患者術前，術后1、7d，1、3mo OSDI分值分別為10.739±7.576、15.003±11.296、16.357±14.467、14.020±10.128、11.968±7.586分，差異無統計學意義(F=1.583，P=0.204)，但術后1、7d，1mo較術前有升高的趨勢，至術后3mo時基本恢復術前水平。

3討論

目前，國內外關于不同近視激光手術后干眼的研究較多，研究認為導致近視激光術后干眼的原因主要包括以下幾個方面：(1)激光術后，角膜前表面的形態發生改變，繼而導致淚液動力學改變[6]；(2)手術過程中切斷了大量的角膜神經纖維，導致角膜知覺減退，瞬目減少，影響了淚膜重建；(3)手術過程中的負壓吸引導致杯狀細胞損傷[7]；(4)手術操作導致眼表上皮組織脫失或缺損；(5)術后眼藥水的使用導致眼表上皮發生毒性反應。上述影響因素有些是不可避免的，臨床中可通過改變手術方式或手術切口的設計降低或避免術后干眼的發生。

表2 不同位置不同眼別手術前后角膜知覺比較

注：aP<0.05vs相同位置相同眼別術前；cP<0.05vs相同位置相同眼別術后1d。

表3 手術前后雙眼不同位置眼角膜知覺重復測量分析結果

研究發現，LASIK術后角膜知覺降低，但3mo內開始恢復，術后1a基本恢復至術前水平[8]。Xu等[9]通過SⅠt、BUT檢測和McMonnies問卷評分等比較SMILE術與LASIK術后的干眼情況，發現兩種術式術后患者均存在干眼，SMILE術后干眼可在短期內恢復，與LASIK術后干眼相比干眼癥狀和體征較輕。另有研究認為，與飛秒LASIK術相比，SMILE術后角膜染色及角膜知覺減退的風險較低[10]。本研究發現，SMILE術后1d時雙眼不同位置角膜知覺均較術前、術后1、3mo降低，術后7d時不同位置角膜知覺尚未完全恢復，至術后1mo角膜知覺基本恢復至術前水平，與既往研究[11-12]結果基本一致，楊穎等[13]通過共焦顯微鏡檢查亦驗證了上述研究結果。

SMILE手術為全激光治療，無需掀開角膜瓣，只通過長約2～5mm的切口將透鏡取出，其切口的長度及位置均可根據患者實際情況進行設計。通常來講，術者將其設計于正上方90°位置，但也有術者為手術操作便利考慮，將其設計于顳側或顳上方。正常人角膜中央神經纖維為3∶00～9∶00位水平走向，由深向淺走行，走行過程中分支增加，直徑減小，形成串珠，由直變彎，分支夾角度數減小。角膜上皮下層神經纖維密度和分支數量明顯增多[14]。LASIK手術等傳統近視激光手術過程中需要切削角膜制瓣，達270°左右，手術過程切斷了絕大部分的角膜神經纖維，只保留蒂部，導致角膜知覺減退，加重術后干眼的發生率，因此有學者認為使用平推刀將角膜瓣蒂部位置放置在鼻側較之旋轉刀蒂部在上方對角膜神經的損傷小，其術后角膜知覺的恢復也更快[15]。SMILE手術因其切口小在很大程度上減少了對表層角膜神經纖維的破壞[4，16-17]，無論從生物力學還是眼表健康角度來講，都降低了損傷程度，故本研究提示正上方和顳上方手術切口對術后角膜知覺的影響均不顯著。另有研究發現，當SMILE手術切口達到2mm時，切口位置對于術后視力的恢復和屈光狀態也無顯著影響[18]。

干眼的評估除了采用BUT、SⅠt等臨床檢測外還需結合主觀癥狀評分。本研究采用OSDI量表進行干眼癥狀評分，結果顯示，本組患者OSDI評分在手術前后不同時間點無顯著差異，但術后1、7d，1mo較術前有升高的趨勢，至術后3mo時基本恢復至術前水平，其變化趨勢與角膜知覺的變化趨勢基本符合，這與Elmohamady等[19]的研究結果基本一致，均在術后1mo偏低，考慮原因為本研究所采用的手術切口僅為2mm，引起的癥狀更輕微。

綜上所述，SMILE術后角膜知覺相對穩定，且恢復快，正上方和顳上方手術切口對術后角膜知覺的影響并不顯著，均在術后1d明顯下降，至術后1mo基本恢復至術前水平。然而，本研究仍存在一定的局限性，病例數量較少，研究結果的適用范圍有限；隨訪時間較短，無法觀察其長期影響；未結合BUT、SⅠt、角膜共焦顯微鏡等臨床檢查結果進行分析，探討上述檢查結果彼此間的相關性等，仍需進行深入研究。