SMART與TransPRK術后早期療效的比較

易允娣，王 靜，陶黎明

0引言

表層屈光手術通過切割角膜和改變角膜前表面矯正近視，是臨床應用時間最長的角膜屈光手術方式。術中無需制作角膜瓣，術后角膜力學形態保留更多，最小程度地影響角膜本身的力學性能，是一種安全有效矯正近視的手術方式[1]。同時隨著技術和設備的創新、手術方式的革新以及手術安全性和穩定性的提高，表層屈光手術能滿足更多患者矯正近視的需要。經角膜上皮準分子激光表層切削術(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)是全激光非接觸式，角膜上皮的去除聯合PRK一步進行的表層角膜屈光手術。2014年，智能脈沖技術(smart pulse technology，SPT)開始用于輔助TransPRK術，即SMART術(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefracrive keratectomy)，其通過改變激光切削的幾何形狀使術中脈沖排布精密，術后基質床更平滑，易于角膜上皮遷移生長，促進視力的早期恢復[2]。本研究納入SMART術和TransPRK術的患者進行比較，分析兩種手術方式術后早期效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性非隨機對照研究。選取2018-01/05在我院屈光手術中心行TransPRK手術治療的近視伴散光患者60例120眼(TransPRK組)，其中女39例，男21例；平均年齡25.60±5.43歲；術前平均等效球鏡度-4.14±1.24D，角膜中央厚度525±32.61μm。另選取2018-06/08在我院行SMART手術治療的近視伴散光患者60例120眼(SMART組)，其中女33例，男27例；平均年齡24.25±5.18歲；術前平均等效球鏡度-4.34±1.24D，角膜中央厚度524±31.30μm。納入標準[3]：(1)年齡≥18歲；(2)術前屈光度不超過-6.00D，近1a內波動小于0.5D；(3)角膜透明，術前角膜厚度>480μm；(4)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上；(5)術后隨訪時間≥3mo。排除標準：(1)眼表急性炎癥期、白內障、青光眼等眼部疾患者；(2)瘢痕體質；(3)既往有角膜屈光手術史；(4)圓錐角膜或不能耐受手術的全身疾病患者。兩組患者術前年齡、等效球鏡度、角膜中央厚度等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前兩組患者均進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查，客觀及綜合驗光，采用裂隙燈檢查眼表組織，非接觸式眼壓計檢查眼壓，檢查眼位和眼球運動，采用前置鏡檢查眼底，必要時使用三面鏡，Pentacam測量角膜曲率、中央角膜厚度。

1.2.2手術方法術前告知患者相關風險，自愿手術，并簽署手術知情同意書。所有手術操作均由同一位經驗豐富的醫生進行。術前采用溫平衡液沖洗結膜囊，碘伏消毒，鋪一次性無菌巾，鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，開瞼器完全暴露角膜，并用三角棉擦干表面。SMART和TransPRK術均應用同一臺500Hz激光儀ORK-CAM軟件中的切削程序，切削角膜上皮及基質，其中SMART組患者采用的激光為智能脈沖技術。根據系統默認的光學區進行切削。術畢予以配戴角膜軟性接觸鏡，妥布霉素地塞米松滴眼液點眼1次，無需包扎。術后1d開始使用左氧氟沙星滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼，每日口服1 000mg維生素C。氟米龍滴眼液點術眼，每日4次，逐月遞減點眼次數至停藥，共4mo，用藥過程中注意監測眼壓，眼壓高時及時調整用藥，出現角膜上皮下混濁(haze)時按需增加激素使用次數。術后5～7d取出角膜接觸鏡。

表1 兩組患者術后UCVA≥1.0的眼數分布情況眼(%)

1.2.3術后隨訪分別于術后5d，1、3mo檢查兩組患者UCVA，同時使用雙通道視覺質量分析系統(OQAS)檢查視覺質量，視覺質量觀察指標包括MTF截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)和客觀散射指數(objective scatter index，OSI)，其中MTF cut off表示達到分辨率極限時的空間頻率，截止頻率越高，人眼成像質量越好[4]；SR指瞳孔直徑固定時檢查點擴散函數(PSF)中心峰值在有像差與無像差狀態下的比值，其值越接近1，提示光學質量越好[5]；OSI值為周邊光強度與中央峰值光強度的比值，其值越大，表示散射越嚴重，對視覺質量影響越大[6]。術后1、3d采用疼痛評分問卷[7]評估疼痛情況，以0～10分表示，數值越大疼痛越劇烈。術后5d使用生理鹽水沾濕熒光素鈉試紙對術眼進行染色，觀察角膜上皮愈合情況，角膜愈合以角膜創面平整光滑，熒光素鈉染色檢查不著色為標準。術后1、3mo由兩位有經驗的醫師經裂隙燈檢查，按照haze相關分級標準[8]對術眼進行評估，≥0.5級診斷為haze。

2結果

2.1兩組患者術后視力情況術后5d，1、3mo，兩組患者UCVA≥1.0的眼數所占比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術后視覺質量情況術后不同時間，兩組患者MTF cut off、SR、OSI值差異均有統計學意義(F組間=4.107、4.667、8.638，P組間=0.044、0.032、0.004；F時間=184.260、164.511、166.076，均P時間<0.01；F交互=7.331、1.690、4.771，均P交互<0.05)，隨著術后時間的延長，兩組患者視覺質量逐漸提高。術后5d，兩組患者MTF cut off、SR、OSI值差異均有統計學意義(P<0.05)，SMART組患者視覺質量優于TransPRK組。術后1、3mo兩組患者MTF cut off、SR、OSI值差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者術后疼痛情況術后1d，TransPRK組和SMART組患者主觀疼痛評分分別為3.56±0.96、3.07±1.07分；術后3d分別為1.22±0.61、0.84±0.59分，差異均有統計學意義(t=3.753、4.822，均P<0.01)。

2.4兩組患者術后角膜上皮愈合情況術后5d，TransPRK組患者角膜上皮完全愈合率為69.2%(83/120)， SMART組為83.3%(100/120)，差異有統計學意義(χ2=6.649，P=0.015)，SAMART組患者術后角膜上皮愈合更快。

表2 兩組術后視覺質量情況

注：bP<0.01vs同組術后5d。

2.5兩組患者術后haze發生情況術后1mo，兩組患者haze發生率均為5.0%(6/120)，差異無統計學意義(χ2=0.00，P=1.000)。術后3mo，TransPRK組患者haze發生率為8.3%(10/120)，SMART組為10.0%(12/120)，差異無統計學意義(χ2=0.20，P=0.824)。

3討論

長久以來近視缺乏有效的治療方法，而表層屈光手術PRK的出現開啟了角膜屈光手術時代。但與此同時，表層屈光手術也存在一些缺點，如術后刺激癥狀明顯、恢復時間較長、早期視物模糊、haze的發生等[9]。隨后出現的角膜板層準分子激光手術(LASEK)在改善術后疼痛、加快角膜上皮愈合、減少haze方面相比表層激光手術有著較大的優勢，但因其制瓣過程中的負壓吸引，有引起眼底并發癥和上皮瓣并發癥等風險[10-11]。如何規避兩種手術方式的弊端，更大程度地造福廣大近視患者，成為眾多屈光手術醫生和科學家亟待解決的問題。TransPRK是表層角膜切削的手術方式，其不需要機械刀片或者乙醇去除角膜上皮，激光直接在角膜表面切削上皮和基質層，整個過程一步完成，角膜生物力學改變少，術后角膜組織穩定。其術中無需制瓣，術后不會發生有關板層手術瓣的各項并發癥，如不規則瓣、不全瓣等，有效縮短手術時間，減輕患者疼痛，提高術后早期視力[12-13]。SMART手術應用智能脈沖技術聯合準分子機的小光斑和非球面切削模式，在TransPRK基礎上重新設計激光切削方案，采用3D結構的幾何模型，使切削面更加光滑。研究表明，準分子激光術后角膜前表面的不平整，不僅誘導haze發生，也影響屈光矯正的準確性，引入醫源性的高階像差，影響患者術后視覺質量[2]，而光滑的角膜前表面會促進視力恢復。Serrao等[14]研究表明角膜上皮細胞的遷移生長極大程度受角膜基質床的光滑度影響，這與本研究中SMART組患者角膜上皮愈合更快的結果相符。

本研究結果顯示，兩組患者術后3mo內裸眼視力均恢復較快，且穩定性良好。術后5d，1、3mo，TransPRK組患者UCVA≥1.0的眼數分別占8.3%、87.5%、95.8%，SMART組分別占15.8%、95.0%、97.5%，兩組患者術后5d，1、3mo UCVA≥1.0的眼數比例差異均無統計學意義，這與張軍燕等[15]研究結果相符，但與Aslanides等[16]研究結果不符，分析可能與納入患者的種族、屈光度以及觀察時間段不同有關，但SMART組患者上皮愈合時間更短，術后疼痛感更輕微，患者滿意度較高的結果與Aslanides等[16]研究結果相符。

利用OQAS系統檢查視覺質量的觀察指標包括MTF cut off、SR和OSI，SR值可以代表MTF曲線下面積，因此SR聯合MTF cut off值可以分析人眼的分辨率情況，OSI反映眼內散射情況。本研究中，SMART組與TransPRK組患者術后5d MTF cut off、SR和OSI三項指標差異均具有統計學意義，這與兩組患者術后5d角膜上皮愈合情況的結果相符合，但術后視力結果顯示兩組無明顯差異。考慮與智能脈沖技術對于基質床的改變可以改善術后早期分辨率和減少眼內散射，提高視覺質量，但尚不足以改變視力以及本研究樣本量較少有關。隨著術后時間的延長，兩組患者視覺質量均有逐步提高的趨勢，但術后1、3mo兩組患者MTF cut off 、SR和OSI值無統計學差異。目前，關于智能脈沖技術對視覺質量的影響鮮有報道，以后將需要更大樣本量，更嚴格的光線控制環境，以及高階像差等指標或檢查儀器進一步研究兩種手術方式在視覺質量方面的差別。

此外，我們發現術后1、3mo兩組患者haze發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，這與Aslanides等[16]和Vinciguerra等[2]研究結果均相符，經有效治療，2wk后復查角膜情況均穩定。進一步觀察發現，本研究中出現haze的患者均為男性，考慮與男性患者依從性低，戶外運動多以及性激素等因素有關，但具體原因仍需進一步研究探討。

綜上所述，與單純TransPRK術相比，智能脈沖技術的應用在一定程度上具有促進角膜上皮愈合、減少術后刺激的效果，其可能通過減少殘留基質床的不規則性提高短期預后，但SMART術的遠期療效仍需進一步研究。