配戴減少周邊遠視離焦眼鏡對近視兒童眼部參數的影響

劉長輝，魏棟棟，梁 玲

0引言

近視為世界范圍內最常見的眼病之一，是一個全球性公共健康問題，以東亞或東南亞的城市地區患病率最高[1]，我國有近三分之一人群為近視所困擾[2]。許多研究表明兒童近視不僅發生率逐年增高，發病年齡不斷提前，而且發病后呈進展快的趨勢。近視已成為全球性的嚴重公共衛生和社會問題，加之高度近視更是引起嚴重視力下降(青光眼、白內障、視網膜脫離等)的高危因素[3]，世界衛生組織(WHO)已將近視防治列入全球防盲計劃[4]。近年來，隨著研究的不斷深入，越來越多學者認為僅考慮黃斑中心凹的成像質量是不全面的，周邊視網膜相對中心凹一定的離焦狀態也會影響近視的發生與發展[5]。傳統的單光鏡片雖然可以矯正中心視力，但會影響周邊視網膜成像品質。中心物像投射在視網膜中央凹上，但其外圍投影到了視網膜后方，這樣就會促使視網膜向后伸長，加速了近視的發展。減少周邊遠視離焦鏡片除了矯正中央屈光不正，還可以矯正周邊遠視或制造周邊近視性離焦，將周邊影像投射到視網膜上或視網膜前方，從而延緩近視發展。為了驗證其安全性及有效性，本研究對2017-07/2018-02于我院驗配減少周邊遠視離焦設計框架眼鏡(AMSPL)和普通球柱鏡框架眼鏡(SPL)的患者各50例進行近視進展程度及眼部參數的比較，現報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1對象和方法

1.1對象隨機抽取2017-07/2018-02我院眼科中心配戴AMSPL的8～14歲的近視兒童50例作為AMSPL組，抽取年齡、近視程度及配戴時間相當的配戴SPL的近視兒童50例作為SPL組。根據受試者年齡不同，分別將AMSPL組和SPL組分為8～10歲、>10～12歲、>12～14歲三個年齡段。納入標準：(1)年齡8～14歲；(2)眼部檢查正常；(3)等效球鏡度：雙眼-0.75～-4.00D；散光：每眼≤-1.50D；雙眼屈光參差≤1.00D；(4)遠矯正視力不低于4.8；(5)兩組兒童戴鏡方式均為清醒時全天配戴。兩組兒童年齡、性別、屈光狀態情況見表1。8～10歲、>10～12歲、>12～14歲兒童AMSPL組分別為12、17、21，SPL組分別為14、20、16例。參與本次研究的近視兒童中等效球鏡≤-3.00D者81例(81%)，等效球鏡-3.00～-4.00D者19例(19%)，平均等效球鏡值為-2.28±0.80D，本研究遵循《赫爾辛基宣言》，以口頭和書面形式向研究對象及其監護人介紹了本次研究的目的、內容及可能出現的不良反應，每一位研究對象及監護人簽署了知情同意書。

1.2方法(1)眼科檢查：所有患者均進行常規視力檢查、眼位檢查、眼前節、眼后節檢查排除器質性病變。(2)屈光檢查：應用規范的驗光程序，每位患者均進行客觀驗光、主覺驗光。客觀驗光主要包括電腦驗光和檢影驗光。予以復方托吡卡胺滴眼液滴眼，每5min一次，共3次，45min瞳孔對光反應消失后進行電腦驗光和檢影驗光。等睫狀肌功能恢復正常后再進行主覺驗光，主覺驗光在綜合驗光儀上進行，以電腦驗光及檢影驗光結果作為參照。檢查使用標準、統一的步驟，包括：單眼初步最正之最佳視力(MPMVA)。初步紅綠測試；交叉柱鏡確定散光的軸向及度數；再次MPMVA；再次紅綠測試；雙眼平衡；最后確定終點。(3)雙眼協動參數檢查：遠距屈光矯正的基礎上，在綜合驗光儀上，使用vonGraefe法分別測量遠距離(5m)水平隱斜量、近距離(40cm)水平隱斜量及加+1.00D正鏡時的近距水平隱斜變化量(AC/A值)，內隱斜記錄為正值，外隱斜記錄為負值，單位為棱鏡度(△)。

表2 兩組患者各年齡段屈光度值比較

表3 兩組患者屈光不正度數年增長量比較

2結果

2.1兩組患者配戴舒適度比較以問卷形式收集患者配戴主觀感覺，AMSPL組有6例患兒配鏡初期發現有的周邊方向視覺模糊，但是1mo后癥狀消失，每位患兒最終均能很好地適應減少周邊遠視離焦設計眼鏡。

2.2兩組患者屈光不正度數比較AMSPL組和SPL組各年齡段屈光度等效球鏡平均值見表2。兩組患者各年齡段等效球鏡值差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者屈光不正度數年增長量比較本次驗光結果與上次驗光結果進行比較：AMSPL組兩次驗光間隔時間為6～37mo，年平均增長-0.62±0.50D，SPL組兩次驗光間隔時間為6～35mo，年平均增長-0.77±0.48D，兩者比較差異無統計學意義(P=0.072)；兩次驗光最佳矯正視力均可達到5.0，AMSPL組和SPL組各年齡段屈光度年平均增長值見表3，對于8～10歲近視兒童AMSPL組屈光度年平均增長(-0.71±0.41D)低于SPL組(-1.05±0.39D)，差異具有統計學意義(t=2.164，P=0.041)，其他年齡組差異無統計學意義。

2.4兩組患者雙眼協動參數的檢查比較AMSPL組遠距水平隱斜中外隱斜者占76%(38例)，對照組74%(37例)；AMSPL組遠距水平隱斜度平均值為-1.82△±3.27△，SPL組為-1.53△±3.39△，比較兩組遠距水平隱斜度類型及度數差別無統計學意義(P=0.817，0.664)。AMSPL組近距水平隱斜中外隱斜者占84%(42例)，對照組80%(40例)；AMSPL組近距水平隱斜度平均值為-3.32△±5.27△， SPL組對照組為-3.03△±5.39△，比較兩組近距水平隱斜度類型及度數差異無統計學意義(P=0.603，0.786)。AMSPL組平均AC/A為4.16±2.05，對照組為4.03±1.95，兩組AC/A比較差異無統計學意義(P=0.746)。

3討論

Hoogetheide等[6]在1971年的研究中發現，經過飛行訓練后，周邊屈光在矢狀線、切線、經線方向都呈遠視離焦的飛行員，發生近視眼的可能性是至少是一個經線上呈近視離焦飛行員的3倍。Smith等[7]給幼年恒河猴雙眼配戴散射鏡片，留中心孔洞，使周邊視網膜成像質量下降，發現即使不影響幼猴的中央視網膜成像，也可以引起中心凹的軸性近視，據此他們認為周邊視網膜屈光狀態在近視發生方面起一定作用。他在隨后的研究中還發現如果對幼年恒河猴中心凹處進行視網膜光凝，恒河猴正視化過程并沒有受到影響[8]。但如果對中心凹光凝后的幼年恒河猴再用散射鏡片進行形覺剝奪，仍然會誘導出軸性近視。據此，他認為視網膜中心凹的視覺信號對眼睛屈光發育并不是必需的，這也就是說，周邊視網膜在眼球生長發育的正視化調控機制中起著重要的作用。有研究表明遠視眼和正視眼表現為視網膜周邊屈光度相對近視，而近視眼往往表現為視網膜周邊屈光度相對遠視[9]。Wallman等[10]通過研究提出：假如眼周邊屈光相對中心凹遠視離焦，周邊部物象成像在視網膜之后，促使局部眼球增長，使視網膜盡量與光學像相匹配，由于受到生物力學和眼球形狀的限制，眼球周邊增長也會引起眼軸增長，從而導致了黃斑中心凹近視眼；反之，周邊相對中心凹近視眼離焦時，則有助于阻止眼軸的增長。Lin等[11]對我國低、中度近視兒童患者配戴框架眼鏡時的周邊視網膜屈光狀態進行研究發現，采用單光框架眼鏡矯正近視，會導致周邊視網膜遠視離焦增加，且隨著測量視野角度的增大和中心凹近視眼度數的增加，遠視離焦有增加的趨勢。Tabernero等[12]比較測量了采用單光框架眼鏡和新型設計的眼鏡分別矯正近視眼時的周邊屈光，除關于框架眼鏡對周邊屈光的影響與Lin等一致外，發現這種新型的眼鏡可以使近視眼的相對周邊屈光呈近視眼離焦，從而可能延緩近視眼的發展。

本研究表明對于8～10歲的低齡近視兒童配戴減少周邊遠視離焦眼鏡比配戴普通球柱鏡眼鏡更能有效控制近視發展。對于兒童近視進展而言，年齡較小者近視進展速度大于年齡較大者，減少周邊遠視離焦眼鏡正是抵消或者降低了這些高危因素的影響。本研究測定了近視兒童屈光矯正后的隱斜狀態，發現無論看遠還是看近多數為外隱斜，看近時外隱斜度數較看遠時大。與以往研究看遠內隱斜多，看近外隱斜多，有所不同[13]。AMSPL組和SPL組比較在遠距水平隱斜、近距水平隱斜以及AC/A方面沒有明顯差別。安力[14]報道長期配戴兒童漸進多焦點眼鏡可能加重近距離工作時調節和集合之間的矛盾，使AC/A降低，掩蓋外隱斜。減少周邊遠視離焦設計眼鏡屈光度降低主要發生在距中心15mm之外的周邊區域，而中央區屈光度相對穩定，此與漸進多焦點眼鏡不同，故視遠和視近時對調節和集合影響較少，不會引起雙眼協動參數的改變。

從眼的生理視覺角度來看，在日常生活中，視網膜周邊物象是常被忽視的，這對于保證清晰的中心視力是有益的。減少視網膜周邊遠視離焦，可以增加物象在周邊視網膜上的清晰度，加強視網膜周邊的信號輸入，這是否會被大腦所接受？若接受必然會影響中心視力，當然這種可能性應該不會發生，否則配戴AMSPL會引起中心視力的降低；若為大腦所忽視，則將降低較少周邊遠視離焦的意義。雖然本研究表明配戴AMSPL能降低特定人群的近視進展，但是由于樣本數量有限，且觀察時間較短(最長者37mo，最短者6mo)，因此關于配戴AMSPL控制近視發展的療效，尚需要大樣本、多中心并且長期觀察進一步證實。