遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術胃排空障礙的影響因素分析

白 斌， 蔡 慧， 聶明明， 馬立業， 印 慨

海軍軍醫大學長海醫院普通外科，上海 200433

在遠端胃切除術后消化道重建方式中，以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y重建較常見。Roux-en-Y重建較Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ降低了術后吻合口漏、反流性食管炎、殘胃炎、膽汁反流等并發癥的發生率，目前被更廣泛應用于遠端胃切除后消化道重建[1-4]。然而，文獻報道，Roux-en-Y重建后胃排空障礙(delayed gastric emptying，DGE)的發生增加，遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術后約15%的患者出現DGE[5-6]，高于Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ重建術后[7]。Roux-en-Y重建后出現的DGE也稱為Roux Y綜合征。

DGE一般發生于Roux-en-Y重建術后6周，患者無吻合口狹窄，臨床表現為腹脹、餐后腹痛、惡心、嘔吐等，結合患者臨床表現及上消化道碘水造影、胃鏡檢查可明確診斷。DGE患者經禁食、水，腸內、腸外營養支持等處理后，病情多在2個月內緩解[8]。

DGE的發生延遲了胃癌患者的術后康復及輔助治療的時間，影響患者預后，同時增加了患者的住院費用。因此，對DGE相關因素的研究有助于改善患者預后，并節約醫療資源。目前，研究認為，DGE的相關危險因素包括淋巴結清掃范圍[9]，結腸前或后的胃腸吻合[6]、Roux-en-Y重建中Roux段過長、體質指數(BMI)較大[8-10]、迷走神經切除[11-12]、傳統開腹手術[13]等，但缺乏系統分析。本研究通過回顧性分析近年來在我院行遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術的胃癌患者的相關臨床病理資料，來分析遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術后DGE發生的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2018年12月1日在長海醫院普通外科因胃癌行遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術的256例患者。納入標準：(1)術前經胃鏡活檢診斷為胃腺癌；(2)術中淋巴結廓清范圍達D2；(3)術中采用結腸后吻合方式，并離斷迷走神經；(4)Roux-en-Y吻合中輸入袢與輸出袢同向蠕動。排除標準：(1)其他器官腫瘤轉移；(2)術后病理顯示腫瘤切緣陽性；(3)急診手術治療；(4)淋巴結D1、D3切除；(5)術前存在幽門梗阻。根據日本第15版《胃癌處理規約》、第5版《胃癌治療指南》[14-16]及WHO消化系統腫瘤分類標準對胃癌術后病理標本進行診斷、分型、分期及臨床進展程度分期。

1.2 手術方式 根治性遠端胃大部切除后，于結腸后行殘胃、空腸吻合，在距吻合口肛側40 cm處行空腸-空腸Roux-en-Y吻合。

1.3 術后DGE納入標準 根據文獻[5-6,17]，DGE患者的納入標準為：(1)術后，患者餐后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；(2)術后留置胃腸減壓管時間超過7 d；(3)拔除胃管后因不能進食或輔助檢查證實DGE并再次留置胃管。診斷為遠端胃癌術后DGE的患者均行上消化道碘水造影，必要時行胃鏡檢查，以明確診斷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，其中分類變量采用χ2檢驗，連續變量采用t檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 術后情況 256例患者中，28例(11%)術后出現DGE，術后住院6～42 d，平均住院20 d。其中，6例患者在胃鏡下留置鼻空腸營養管，行腸內營養支持。

2.2 DGE發生與臨床病理特征的關系 結果(表1，表2)顯示，糖尿病患者DGE的發生率(17.4%)高于非糖尿病患者(9.5%，P=0.027)；腫瘤位于胃下1/3患者DGE的發生率(13.6%)高于腫瘤位于胃中1/3的患者(4.9%，P=0.036)；臨床Ⅰ+Ⅱ期患者DGE的發生率(8.1%)低于Ⅲ+Ⅳ期的患者(18.3%，P=0.019)。術后發生DGE的患者糖尿病時間更長，血糖濃度更高，白蛋白濃度更低(P<0.05)。DGE的發生率與患者的性別、年齡、煙酒史、心肺疾病、BMI、腫瘤大小、分期及淋巴結轉移之間無相關性。

表1 DGE發生與患者一般情況之間的關系

*術后1 d

表2 DGE發生與腫瘤臨床病理特征的關系

2.3 DGE與手術情況的關系 結果(表3)顯示：DGE的發生與手術方式、手術時間、術中出血量及術中是否輸血之間無相關性。

表3 DGE與手術情況之間的關系

3 討 論

DGE較遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術的其他并發癥(如吻合口漏、胰瘺、膽汁反流)的嚴重程度輕，但發生率仍為10%～30%[7]。本研究回顧性分析256例胃癌行遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術患者的相關危險因素。

本研究發現，糖尿病患者術后DGE的發生率(17.4%)較非糖尿病患者(9.5%)高(P=0.027)，提示患者血糖控制不佳與胃癌患者術后DGE的發生相關。以往研究[18-20]表明，非手術的糖尿病患者DGE的發生可能與其長期高血糖導致自主神經病變，胃動素分泌和釋放被抑制有關。本研究進一步發現，患糖尿病診超過10年(包括10年)的患者術后DGE的發生率高于患糖尿病不到10年的患者，分別為30.0%、7.7%(P=0.048)，說明罹患糖尿病時間越長，胃癌術后DGE的發生率越高，驗證了DGE發生與糖尿病患者的自主神經病變的相關性；同時發現，發生DGE的患者術后第1天血糖高于未發生DGE的患者(P=0.049)。一項meta分析[21]發現，術后第1天血糖水平大于或等于8 mmol/L時，術后DGE的發生率明顯升高。

研究[8]表明，胃癌患者的腫瘤位置是Roux-en-Y吻合后DGE發生的相關因素。對于腫瘤位于胃中1/3時，手術切除范圍存在爭議。有研究[21]認為全胃切除可以保證足夠的切除范圍，但也有研究[22]認為在保證足夠切緣的情況下，遠端胃大部切除可以滿足根治手術效果并提高患者生活質量。因此，本課題組對部分胃癌位于中1/3的患者進行了遠端胃大部切除術，這類患者DGE的發生率(5%)小于胃下1/3的患者(14%，P=0.036)，可能與前者殘胃容量更小有關，提示相對小的殘胃可能是避免DGE發生的保護因素之一。研究[8,10]表明，術后殘胃較大會增加DGE的發生。因此，在行根治性遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建時，應避免留下較大的殘胃。

本研究納入Ⅰ+Ⅱ期胃癌患者185例、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者71例，其術后DGE發生率為8.1%和18.3%(P=0.019)。Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者多合并貧血、低蛋白血癥等營養不良表現，引起術后胃腸壁及吻合口水腫，導致局限性的胃腸運動功能障礙，增加DGE發生的機會。研究[23]發現，當胃癌術后白蛋白濃度大于30 g/L時，患者術后DGE的發生率較低(P<0.05)。本研究發現，術后發生DGE的患者術后第1天白蛋白約為31.00 g/L，而未發生DGE的患者約為32.62 g/L(P=0.035)，與上述研究結果相似。

綜上所述，糖尿病(尤其是病程更長者)、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者、腫瘤位于胃下1/3及營養不良是胃癌患者行遠端胃大部切除聯合Roux-en-Y重建術后發生DGE的相關危險因素，建議臨床圍術期采取相應措施，以防止術后DGE的發生。然而，本研究為單中心回顧性研究，手術方式的選擇在醫師間存在主觀差異，且未與其他消化道重建術式進行比較，須在后續工作中加以完善。