表皮囊腫1007例臨床及病理分析

羊 熠 張麗超 楊 軍 畢鳴曄 黃淵柏

表皮囊腫是一種良性皮膚附屬器腫瘤，又名角質囊腫，其壁由表皮構成，發病率高。可發生于皮膚任何部位，臨床表現為皮色半球形隆起腫物，囊性，可移動，直徑0.5 cm至數厘米，生長緩慢。截至目前，對于表皮囊腫尚無大樣本的系統研究。本研究通過對2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫院就診并經病理確診為表皮囊腫的所有患者進行回顧性分析，對其臨床及病理學特點進行總結。

1 材料與方法

收集2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫院就診，并經手術、病理確診為表皮囊腫患者的臨床及病理資料。排除標準：基本信息、病理資料不全及內臟表皮囊腫者予以剔除。

2 結果

2.1 一般資料 2008年1月至2018年5月于無錫市人民醫院就診并符合入選條件的表皮囊腫患者共計1007例。其中男680例(占67.5%)，女327例(占32.5%)，男性患者約為女性的2倍。單發者995例(占98.8%)，多發者12例(占1.2%)。平均年齡(37.5±17.9)歲，年齡5個月至84歲。其中0～10歲89例，11～20歲57例，21～30歲222例，31～40歲253例，41～50歲149例，51～60歲132例，61～70歲69例，71～80歲33例，>81歲3例。

2.2 皮損位置 在1007例表皮囊腫患者中，位于頭面部571例(56.7%)，其中面部529例(52.5%)，頭皮42例(4.2%)；頸部139例(13.8%)；軀干部179例(17.8%)，其中軀干背面117例(11.6%)，軀干前面62例(6.2%)，軀干上部145例(14.4%)，軀干下部34例(3.4%)；四肢部96例(9.5%)，其中上肢43例(4.3%)，下肢53例(5.3%)，會陰部22例(2.2%)。(注：12例多發性表皮囊腫患者因臨床表現一致，病理僅取其中一個皮損，本文所有數據均以病理所取皮損位置及表現作為分析對象)。

2.3 臨床表現 在所有1007例表皮囊腫患者中，只表現為結節而無主觀癥狀者563例(占55.9%)，曾有自發痛、觸痛、破潰等感染表現者280例(占27.8%)，有瘙癢癥狀者161例(占16.0%)，表現為黑素細胞痣樣皮損者3例(占0.3%)。典型病例見圖1。

2.4 臨床診斷 在1007例確診的表皮囊腫患者中，臨床診斷表皮囊腫456例(45.3%)。誤診為皮脂腺囊腫320例(31.8%)，脂肪瘤53例(5.3%)，皮樣囊腫46例(4.6%)，黏液囊腫32例(3.2%)，毛母質瘤21例(2.1%)，脂囊瘤17例(1.7%)，腱鞘囊腫16例(1.6%)，軟組織感染14例(1.4%)，色素痣3例(0.3%)，其它29例(2.9%)。

2.5 病理表現 在1007例表皮囊腫患者組織病理中，伴有慢性炎性改變者101例(占10.0%)，發生破裂者131例(占13.0%)，伴肉芽腫性炎89例(占8.8%)，伴鈣化8例(占0.8%)，伴黑素細胞痣3例(占0.3%)。

圖11a：右面部半球形丘疹；1b：皮損中央見“孔”征(圓形角蛋白堵塞毛孔) 皮膚鏡(接觸式，×20)；1c：真皮內可見囊腫形成，自內向外可見角質層、顆粒層、棘層、基底層，囊腔內見大量角化物(HE ，×40)

3 討論

表皮囊腫是最常見的良性皮膚腫瘤之一，但極少數表皮囊腫可繼發惡性腫瘤，如基底細胞癌、鱗狀細胞癌[1,2]。表皮囊腫可發生于身體的任何部位，以皮下為主，多發生在青年男性的頭面部及軀干上部，少數可發生于受傷部位或位于深部組織、臟器：如顱內、腹腔、乳腺等。表皮囊腫多單發，多發者少見，通常無癥狀，體積大或位于重要臟器可壓迫周圍組織結構從而產生相應癥狀。大多數患者因為表皮囊腫繼發感染導致體積迅速增大、劇烈疼痛、破潰而就診。在本研究中，因自發痛、觸痛、破潰等感染表現就診者280例(占27.8%)，有瘙癢癥狀者161例(占16.0%)，表現為黑素細胞痣樣皮損擔心惡變者3例(占0.3%)，只表現為皮下結節而無癥狀者563例(占55.9%)。

在本研究1007例表皮囊腫患者中，男680例(67.5%)，女327例(32.5%)，男性患者明顯多發，約為女性患者的2倍，兩者具有統計學差異(χ2=83.6，P<0.05)。21～50歲患者總數624例(62.0%)，其余年齡段患者總數383例(38.0%)；21～50歲年齡段呈現高發趨勢，與其它年齡段相比具有統計學差異(χ2=38.7，P<0.05)。皮損位于頭面部及軀干部者共750例(74.5%)，其它部位者共計257例(25.5%)，頭面部及軀干部明顯多發(χ2=165.3，P<0.05)。軀干背面共117例，軀干前面共62例，軀干背面相比軀干前面多發(χ2=11.4，P<0.05)。軀干上部145例(14.4%)，軀干下部34例(3.4%)，軀干上部相對軀干下部多發(χ2=47.9，P<0.05)。四肢部發病較少，上肢43例，下肢53例，兩者間沒有統計學差異(χ2=0.70，P>0.05)。表皮囊腫好發于青中年男性，頭面部及軀干上部多發；軀干上部較軀干下部、軀干背面較軀干前面多發；四肢少發，且上、下肢發病沒有統計學差異，這些臨床特征與其它學者的報道相符合。表皮囊腫更傾向于發生于青中年皮脂溢出的部位，提示皮脂腺可能與發病的某些環節相關。

目前表皮囊腫的發病機制仍不清楚。普遍認為表皮囊腫起源于毛囊漏斗部，由毛囊漏斗部進行性囊性擴張、破壞所致。但此假說并不能解釋少數發生于無毛皮膚，如掌跖部的表皮囊腫，鑒此提出了其他觀點。有學者發現掌跖部表皮囊腫患者發病前有局部外傷史，進而認為表皮囊腫是由于穿透傷將表皮碎片植入真皮而形成的[3]。部分因其它疾病手術的患者，術后手術區域形成表皮囊腫也支持此觀點[4]。還有一些研究發現掌跖部位、四肢部位的表皮囊腫中存在HPV感染的證據，尤其是HPV 57和60型，進而提出HPV感染可能與表皮囊腫發病有關[5]。此外，還有學者發現足底表皮囊腫附著或位于外分泌管附近，認為表皮囊腫可能起源于外分泌管。Choi等[6]使用3D重建，分析足底表皮囊腫與周圍外分泌管的結構關系，發現表皮囊腫似乎被大量汗腺壓縮，并且在其表皮側具有與其相連的結構特征，揭示足底表皮囊腫可能與外分泌真皮管相連，支持足底表皮囊腫是從外分泌管的表皮樣化生發展的假設。總之表皮囊腫的發病機制仍不明確，存在爭議。本研究中的所有患者未見有局部創傷及手術的病史。

臨床中眾多真皮或皮下腫瘤可形成囊腫樣結構，部分也呈外生性生長，很難與表皮囊腫鑒別。表皮囊腫很容易被誤診為其它疾病，本研究顯示誤診率高達54.7%(551/1007例)，最常被誤診的疾病為皮脂腺囊腫，誤診率為31.8%(320/1007例)，此外，脂肪瘤、皮樣囊腫、黏液囊腫、毛母質瘤、腱鞘囊腫、軟組織感染等也是常見的誤診疾病。皮膚鏡是一種較新的皮膚病影像診斷技術，也被用在表皮囊腫的診斷上。有學者發現部分表皮囊腫上存在著“孔”征，即圓形角蛋白堵塞毛孔(圖2)，肉眼無法看見，這被認為是比較特異性的皮膚鏡表現；但此征象只見于部分表皮囊腫患者，無此征象并不能除外表皮囊腫[7，8]。

目前組織病理仍是表皮囊腫的診斷金標準。而有些 “囊腫”沒有上皮性囊壁結構。根據囊壁情況將皮膚囊腫分三個主要類型： 1、具有復層鱗狀上皮的皮膚囊腫，主要有表皮囊腫、毛根鞘囊腫、脂囊瘤、毳毛囊腫等，常見于頭皮、面部、軀干等部位。2、非復層鱗狀上皮的皮膚囊腫，主要有頂泌汗腺汗囊瘤、小汗腺汗囊瘤、腮裂囊腫、甲狀舌骨囊腫等，多見于頭面部。3、上皮缺如的皮膚囊腫，主要有黏液囊腫、耳廓假性囊腫、腱鞘囊腫等，多見于口腔黏膜、耳廓、手指遠端伸側、腕關節附近。表皮囊腫病理表現為真皮內囊腫形成，囊壁由數層鱗狀上皮組成，上皮層面向囊腔，角化細胞不斷脫落形成囊內容物，使腫瘤不斷增大，囊內充滿角質，當增大到一定程度可發生破裂。Park等[9]發現未破裂表皮囊腫患者較破裂者直徑大，壁更薄，與多數人的想法觀點：直徑越大，壁越薄，越容易破裂相矛盾，有學者推測可能是破裂導致囊腫整體尺寸縮小所致，Park等認為這可能是囊腫破裂造成機體對囊內容物產生異物反應，并釋放包括生長因子在內的多種炎癥因子，促進囊壁細胞增殖，進而使囊壁增厚。Jun等[10]發現表皮囊腫囊壁厚度和表皮厚度呈正相關，有感染史者比無感染史者厚；而與皮損部位，表皮厚度與皮損部位之間無統計學差異。在本研究的1007例表皮囊腫中，發生破裂者131例，其中頭面頸部97例，破裂率為13.7%(97/710)；軀干部23例，破裂率為12.8%(23/179)；四肢9例，破裂率為9.4%(9/96)；各部位之間破裂率沒有統計學差異(χ2=1.09，P>0.05)。

表皮囊腫內容物具有組織毒性，如果囊壁破裂，可以出現局部化膿、肉芽樣炎癥反應，可見異位巨噬細胞、淋巴細胞及組織細胞的浸潤。在本研究1007例表皮囊腫患者中，發生破裂者131例，伴慢性炎性改變者101例，肉芽腫性炎89例，伴鈣化8例，伴黑素細胞痣3例。炎細胞多見，還可見角化不全細胞、紅細胞、巨細胞、毛母細胞瘤樣細胞。有報道認為毛母細胞瘤與表皮樣囊腫相關。一些研究者進一步研究發現表皮樣囊腫中的毛母細胞瘤樣改變與Gardner綜合征有關[11]。Solanki等通過對兩病例進行深入分析，揭示了表皮囊腫繼發鈣化可能是陰囊鈣質沉著癥發病的起始環節，表皮囊腫可能與鈣質沉著發病相關[9，12]。在本研究中可見鈣化8例，未見毛母細胞瘤樣細胞。

我們注意到發生慢性炎癥性改變的患者數要低于發生破裂者數，可能是部分患者為手術過程中誤傷囊壁導致其破裂所致。手術作為表皮囊腫的首選治療方式，術中需仔細分離，盡量將囊壁完整切除，避免囊腫破裂、內容物溢出所導致的傷口感染及復發，有研究報道術后有約3%的患者復發。表皮囊腫伴黑素細胞痣罕見，以伴發皮內痣多見，國內僅有數例報道，對二者的關系尚不明確。有學者認為皮內痣較交界痣、混合痣痣細胞巢多、大且深，易壓迫毛囊進而形成表皮囊腫。本文3例表皮囊腫伴黑素細胞痣患者中皮內痣2例，復合痣1例。

表皮囊腫是一種常見的體表囊性結節，病因尚不明確，臨床表現可呈現多樣化，誤診率高。本文通過對其好發人群、部位、臨床及病理特點、發病機制進行分析、總結，結合皮膚鏡下特點，強化對此疾病的認識，提高臨床診斷正確率。