23例青斑樣血管病臨床分析

吳偉芬 莊建波 謝瑤新

青斑樣血管病又稱為節段性透明性血管炎、白色萎縮，是一組以小腿和踝部反復出現疼痛性紫癜、壞死，愈后留有象牙色萎縮、毛細血管擴張及色素沉著為特征的疾病，夏重冬輕。因早期皮損不具備特征性，臨床上易誤診。現將我院2010-2017年收治的具備完整資料的23例青斑樣血管病患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者均經組織病理確診，其中男6例，女17例，男女比例1∶2.8；平均年齡(24.86±7.63)歲，其中>40歲2例，30～40歲3例，20～30歲14例，<20歲4例；病程1個月至5年不等；患者既往均體健，否認外傷史及家族史；2例患者伴有靜脈曲張。臨床初步診斷為“靜脈淤積性皮炎2例、變應性血管炎8例、過敏性紫癜4例、血栓閉塞性脈管炎1例、硬紅斑1例”等。

1.2 臨床特征 主要發生于小腿下段，以踝周為主(21例)，亦可累及足背(5例)和小腿上段(6例)，早期表現紫紅色斑片及紫癜，直徑0.5～1 cm不等，呈環形或半環形，壓之疼痛(圖1a)，隨著時間進展，逐漸出現星狀梗死及疼痛性潰瘍，伴有滲出及結痂(圖1b)，潰瘍愈合后，中心形成象牙色或瓷白色星狀萎縮性瘢痕(圖1c)，見到點狀毛細血管擴張及色素沉著(1d)，邊緣模糊不清，范圍大小不等。癥狀夏季加重，冬季減輕。

1.3 實驗室檢查 23例血常規、尿常規、肝功、腎功檢查均無明顯異常；人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、快速血漿反應素試驗(RPR)及梅毒螺旋體凝集試驗(TPHA)均陰性；紅細胞沉降率1例增快，30 mm/h；15例行自身抗體檢查，1例抗核抗體(ANA)陽性，滴度1∶80、2例Ro-52陽性；抗可提取性核抗原抗體(ENA)無異常；11例行抗心磷脂抗體檢測，均陰性；9例行抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測，均陰性；5例行凝血四項檢測，1例顯示活化部分凝血活酶時間(APTT)降低(22.2秒)、其余均正常。2例伴有靜脈曲張者，下肢動靜脈彩超顯示股靜脈瓣關閉不全。

1.4 皮膚組織病理 典型病變(疼痛性紫癜或星狀梗死)主要表現為表皮萎縮、局部壞死及潰瘍形成；真皮淺層小血管增多，管周數量不等的以淋巴細胞為主的浸潤，部分可見中性粒細胞及核塵；部分血管內皮細胞增生，管腔狹窄甚至閉塞，見纖維素樣血栓形成，部分管壁呈纖維素樣壞死；可見紅細胞外溢(圖2)。

1a:雙小腿下段及足踝處紫紅色斑片及紫癜、潰瘍；1b：星狀梗死及疼痛性潰瘍；1c：中央瓷白色星狀萎縮性瘢痕；1d:毛細血管擴張及色素沉著

圖1青斑樣血管病患者皮損

2a:真皮淺層小血管增多，管周數量不等的以淋巴細胞為主的浸潤(HE，×40)；2b,2c:血管腔狹窄甚至閉塞，部分管壁呈纖維素樣壞死，見纖維素樣血栓形成 (HE，×200)；2d:紅細胞外溢(HE，×200)

圖2 青斑樣血管病患者病理

2 治療及隨訪

9例給予己酮可可堿0.4、達那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治療，2周疼痛明顯緩解，紫癜逐漸減少，1月后潰瘍逐漸愈合，后停用達那唑及阿司匹林，4例給予己酮可可堿0.4日1次維持治療3～6個月不等，癥狀無反復；6例給予己酮可可堿0.4日2次、阿司匹林0.1日1次治療，療效同前者；6例給予達那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治療，4例1月后疼痛緩解，潰瘍2～3月逐漸愈合，但達那唑減量后，癥狀反復，余2例控制不理想；2例給予雙密達莫25mg日3次、達那唑0.2日2次治療，1例1月后疼痛緩解，2月潰瘍逐漸愈合，但亦出現達那唑減量后反復，另1例療效不佳。常見不良反應為5例出現頭暈頭痛，減量服用后可緩解，女性患者服用達那唑后，出現月經紊亂，經量減少(7例)。

3 討論

青斑樣血管病由小血管栓塞引起，因此稱為血管病[1]。發病率為1/100 000，好發于15～50歲中青年女性，平均32歲，男女比例為1∶2.4～3，癥狀夏重冬輕[2]。本例臨床特征好發于中青年女性，男女發病率與既往報道一致。皮損初起在下肢，尤其踝周、足背部，表現為紅色或暗紅色斑丘疹、紫癜，進而發展成星狀梗死及潰瘍，多為雙側對稱，伴疼痛。經過數周及數月時間，愈后形成瓷白色或象牙色星狀瘢痕，局部可見擴張的毛細血管、瘀點及色素沉著，呈色素性紫癜性皮病樣改變。

青斑樣血管病病因不明，目前傾向于血液高凝狀態或自身免疫引起的局部微循環血栓形成。羅穎等[3]研究顯示直接免疫熒光皮損內血管壁免疫球蛋白IgM和補體沉積，抗心磷脂抗體增高，部分病例合并系統性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病，提示本病可能與免疫有關，但本組病例中所檢測的抗核抗體及抗心磷脂抗體無明顯陽性發現，可能與青斑樣血管病的病因復雜性及納入病例的偏差有關。

青斑樣血管病組織病理表現為真皮淺中層血管內血栓形成，管壁纖維素樣變性，內皮細胞增生，周圍缺乏或僅少量炎細胞浸潤[4]。Criado等[2]提出青斑樣血管病分為不同的發展階段：早期階段為真皮淺中層小血管叢管腔內透明血栓形成，深層真皮血管叢較少累及，淺層潰瘍形成，血管周圍散在淋巴細胞或中性粒細胞浸潤；成熟階段以真皮中上層血管壁透明樣變、血管壁增厚為特征，常伴繼發性血管內皮增生。

本病早期皮疹為疼痛性紫癜、潰瘍，極易誤診。應與以下疾病相鑒別：①變應性血管炎：皮疹多形，愈后可形成萎縮性瘢痕，組織病理呈白細胞碎裂性血管炎改變，無血栓形成；②結節性血管炎：好發于小腿屈側疼痛性皮下結節，呈串珠樣排列不破潰，組織病理呈小葉性脂膜炎改變，血管壁增厚，可有不同程度阻塞、炎細胞浸潤；③色素性紫癜性皮病：好發于小腿，表現為瘀點、瘀斑及色素沉著，組織病理見管外紅細胞及含鐵血黃素沉積；④過敏性紫癜：皮損表現為針頭至黃豆大小瘀點、瘀斑，壓之不退色，組織病理示白細胞碎裂性血管炎，直接免疫熒光管壁IgA沉積。Callen等[5]認為所有引起下肢網狀潰瘍及白色形狀瘢痕的疾病，都應排除諸如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、Degos病、慢性靜脈功能不全、血液系統腫瘤等疾病。

因青斑樣血管病病因未明，缺乏回顧性、隨機、安慰劑對照等形式的臨床研究[6]。目前治療主要為抗凝、抗血小板聚集、促纖溶、緩解疼痛和預防瘢痕形成。本組病例顯示己酮可可堿單用或聯合阿司匹林、達那唑具有較好的療效，起效快，有效緩解臨床癥狀。己酮可可堿為非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能阻斷cAMP轉變為AMP，增加細胞內cAMP，改善血流動力學，發揮免疫抑制和抗纖維化等作用，且可以明顯緩解疼痛[7]。因其可降低血液粘滯性，增加血細胞的彈性，改善微循環，通過改變血流動力學提高皮膚的供氧量，從而達到治療青斑樣血管病的目的，推薦劑量為400 mg/8 h[8]。本組病例療效隨訪顯示己酮可可堿在預防青斑樣血管病復發方面有一定作用，可有效減少復發頻率。其不良反應為用量大時，可引起頭暈及頭痛。雄激素類藥物如達那唑，既能通過抑制凝血，又具有明顯的纖維蛋白溶解作用，口服劑量200 mg日1次，可有效控制癥狀[9]。文獻報道小劑量達那唑治療1～2周即可改善癥狀，療程4～12周，與抗凝和纖溶有關的參數也有改變[10]。但該組病例治療效果顯示，單獨使用達那唑或與阿司匹林聯合治療，療效較與己酮可可堿聯合使用差，停藥后易復發，且女性患者易出現月經紊亂，育齡期女性應注意避孕。有文獻報道利伐沙班，通過終止血凝因子Xa的功能發揮作用，是血液凝固的關鍵環節，10 mg日1次口服，可成功預防青斑樣血管病的潰瘍形成[11,12]。針對本病夏重冬輕的特點，囑咐患者注意溫差變化，可在夏初穿厚彈力襪和護踝等。青斑樣血管病發病機制尚未完全明確，治療過程中以己酮可可堿為基礎的治療方案，可達到較好療效。