色素性小汗腺汗孔瘤二例并文獻復習

賈倩楠 晉紅中 渠 濤

小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma, EP)是一種少見的源于小汗腺終末導管的良性腫瘤，臨床上多表現為膚色或紅色的丘疹、斑塊或結節，好發于手掌、足跖部位[1]。色素性小汗腺汗孔瘤(pigmented eccrine poroma, PEP)是一種罕見的亞型，好發于非肢端部位[2]，臨床上極易誤診為黑素瘤、脂溢性角化、基底細胞癌等疾病。由于國內外相關文獻報道較少，因此分析PEP的臨床、病理及免疫組織化學染色資料有助于減少誤診。現報道我院新發病例2例，并匯總1988年以來國內外的文獻報道，對23例PEP患者的臨床及病理表現進行回顧性分析。

1 病歷資料

病例1:患者，女，43歲。因左手指黑色丘疹2年就診。兩年前，左手中指掌側無明顯誘因出現一綠豆大黑色丘疹，無自覺癥狀。體格檢查無異常。皮膚科檢查：左手中指掌側可見一2 mm×2 mm的黑色疣狀丘疹，表面粗糙，邊界清楚，質地堅實(圖1a)。臨床考慮尋常疣、黑素瘤或色素性基底細胞癌。

組織病理示：腫瘤細胞為致密的基底樣細胞，與表皮相連，形成條索狀下延至真皮內(圖2a)。腫瘤細胞均勻一致，明顯嗜堿性 (圖2b)。腫瘤區域內管腔分化，大量樹突狀黑素細胞和色素顆粒，真皮血管擴張。免疫組織化學染色：癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)導管陽性(圖3a,3b)。以1例無色素手掌部小汗腺汗孔瘤標本為對照，Melan-A染色示本例樹突狀黑素細胞陽性(圖3c)，對照標本染色陰性。診斷: 色素性小汗腺汗孔瘤。治療:外科手術切除。隨訪12個月，未見復發。

病例2:患者，男，71歲。因左小腿巨大黑褐色腫物4年就診。4年前無明顯誘因左小腿外側出現一個黑褐色皮疹，自發破潰數次，近兩年逐漸增大，隆起成黑色結節，不伴痛癢?；颊咭话闱闆r好，系統檢查無異常。皮膚科檢查：左小腿外側一3 cm×3 cm黑褐色圓形結節，邊界清楚，表面粗糙，破潰結痂(圖1b,1c)。臨床診斷鱗狀細胞癌。病理表現與病例1相似(圖2c,2d)。診斷:色素性小汗腺汗孔瘤。治療: 手術切除。隨訪12個月，未見復發。

1a：病例1左手中指掌側2 mm×2 mm的黑色疣狀丘疹，表面粗糙，邊界清楚，質地堅實；1b，1c：病例2左小腿外側3 cm×3 cm黑褐色圓形結節，邊界清楚，表面粗糙，破潰結痂，基底伴輕微紅暈

圖1臨床表現

2a,2b：病例1，棘層肥厚，致密的基底樣細胞增生，融合成寬闊的條帶并向下延伸到真皮層(HE,×40；×100)；2c,2d：病例2，腫瘤細胞均勻一致，呈立方形，核小而形態單一，明顯嗜堿性，腫瘤區域內可見狹窄的管腔、樹突狀黑素細胞、色素顆粒，真皮血管明顯擴張(HE,×400；×100)

圖2病理特征

病例1,癌胚抗原CEA(3a)和上皮膜抗原EMA(3b)導管染色均陽性(S-P染色,×400)；病例1Melan-A染色黑素細胞陽性(3c，紅色箭頭為黑素細胞，黑色箭頭為黑素顆粒)(S-P染色,×400);無色素手掌部EP對照染色陰性(3d),(S-P染色,×100)

圖3免疫組織化學染色結果

2 臨床資料

通過搜索PubMed和中國知網數據庫，并結合本院病例2例，匯總1988-2018年國內外病理上明確診斷的23例PEP病例。

2.1 一般資料 23例PEP患者中，女14例，男9例，女∶男為1.6∶1；發病年齡范圍從出生到80歲，其中40歲及以上16例，約占70%；病程1～60余年，平均病程約11年；其中7例為高加索人，16例亞洲人。

2.2 發病部位 掌跖部5例，軀干部5例，四肢7例，頭面部6例。全部23例均為單發皮損。

2.3 臨床表現 PEP的臨床表現主要有丘疹4例、結節17例，大小不等，直徑范圍從2 mm～3 cm。表現為圓頂狀丘疹或帶蒂的結節，表面光滑或呈疣狀，易出現糜爛、破潰、結痂。23例皮損中1例為暗紅色，11例為部分區域黑色或褐色，11例呈黑褐色。除1例伴疼痛外，其余無明顯的自覺癥狀。全部23例患者均無明顯誘因，其中1例為先天性。1例患者在先天性毛囊痣附近出現PEP皮損，并發脂溢性角化；1例患者5-S-Cysteinyldopa(5-S-半胱胺多巴)尿排泄高，術后即恢復正常；其余患者系統檢查均無明顯異常。

2.4 鑒別診斷 臨床上易誤診為色素痣、脂溢性角化、色素性基底細胞癌、黑素瘤、尋常疣、鱗狀細胞癌、化膿性肉芽腫。

3 結果

3.1 組織病理表現 23例色素性小汗腺汗孔瘤有特征性的病理表現：(1)腫瘤細胞類基底樣細胞，較角質形成細胞小，細胞核小而圓，深嗜堿性，周圍細胞無柵欄狀排列；(2)腫瘤細胞向汗孔分化；(3)腫瘤團塊內可見大量黑素細胞和色素顆粒沉積；(4)腫瘤細胞無異型性，部分可見核分裂像；(5)腫瘤細胞可出現局灶性壞死區；(6)真皮內基質類似肉芽組織，血管擴張，少量炎癥細胞浸潤。

23例病例中，18例出現管腔分化傾向，可見囊腔，腔隙內襯嗜酸性護膜和單層管腔細胞，CEA和EMA免疫組織化學染色導管陽性；1例出現腫瘤細胞壞死灶；2例可見角化囊腫；2例見鱗狀渦；1例可見散在灶狀分布的透明細胞；3例可見真皮內炎癥細胞浸潤，以淋巴組織細胞為主；10例出現真皮基質纖維增生和毛細血管增生擴張；20例可見色素顆粒，其中19例色素顆粒位于腫瘤細胞團塊內，1例分布在真皮基質和腫瘤團塊內，8例在腫瘤團塊內可見樹突狀黑素細胞，4例在真皮基質中可見噬色素細胞。

3.2 治療及隨訪 已知治療方案的患者8例，均行手術切除術，其中1例切除3年后復發, 再次行手術擴大切除術，隨診期間無復發；其余7例隨訪期間均無復發。

4 討論

EP是一種來源于頂端汗管和小汗腺導管外層細胞的良性腫瘤。盡管各年齡段的病例均見報道，但EP在中年人群中更常見，且無明顯性別差異[3]。EP皮損可出現在任何有小汗腺的部位[4]，最常位于小汗腺密集分布的肢端部位。然而PEP更常分布于非肢端部位。本文病例1的特殊之處在于部位罕見，位于手指掌側，且全部皮損均為黑色，臨床上易誤診為黑素瘤或尋常疣；病例2的特點是皮損巨大，臨床表現類似鱗狀細胞癌等增生性腫瘤，與以往文獻報道的病例明顯不同。因此本研究總結PEP的臨床和病理資料，加強了解，從而幫助皮膚科醫師進行正確診斷。

本文研究總結了23例PEP的病例報告，其中只有5例(22%)位于掌跖區。40歲及以上發病占70%, 提示本病好發于中年以上。與EP男女患病率無明顯差異不同, 女性PEP的患病率明顯較男性高，無明顯好發部位。23例中7例為高加索人，16例亞洲人，提示本病好發于亞洲人，與以往研究結果一致。臨床上通常表現為單發的，邊界清楚的丘疹或結節，直徑2 mm～3 cm，約半數皮損顏色分布不均勻，只有部分區域呈黑色。繼發病變主要包括潰瘍和結痂。臨床上極易誤診為色素性基底細胞癌、黑色素瘤、脂溢性角化、尋常疣、化膿性肉芽腫和血管瘤，因此PEP的鑒別診斷具有非常重要的意義。

組織病理學是診斷PEP的金標準。尋常疣的組織病理學表現主要為角化過度，表皮疣狀增生，顆粒層空泡細胞增多以及真皮乳頭層毛細血管擴張。臨床上，皮膚黑素瘤皮損的邊界較PEP模糊，其病理典型特征是不典型的黑素細胞，核異型性明顯，可見病理性核分裂像。另外，基底樣細胞也存在于脂溢性角化和基底細胞癌中，脂溢性角化不出現導管分化現象，但可見大量明顯的角囊腫；基底細胞癌中，基底樣細胞團塊周圍形成特征性的柵欄樣排列和人工裂隙。

PEP腫瘤團塊內大量黑素細胞聚集和黑色素沉積的機制尚不明確。有文獻報道，PEP中黑素細胞聚集的機制可能有以下兩種：第一是腫瘤細胞高表達內皮素-1[5]，激活黑素細胞，促進其增殖、存活和遷移[6]；二是在腫瘤增殖過程中，鄰近的表皮或毛囊中的黑素細胞可能遷移到腫瘤中，并活化增殖[7]。本研究應用Melan-A免疫組織化學染色示病例1具有大量黑素細胞聚集(圖3c)，而無色素的手掌部小汗腺汗孔瘤標本Melan-A染色陰性(圖3d)，表明腫瘤內黑色素細胞產生了色素，但是PEP的黑色素細胞來源仍需進一步研究。