“互聯網+”視角下預約診療服務信用管理實踐與成效

陳啟岳 周 敏

(浙江大學醫學院附屬第一醫院 杭州 310003)

1 引言

互聯網技術、智能化手機及網民規模的快速發展為預約診療服務發展提供優越的市場環境，患者可真實感受到擺脫時間與空間限制所獲得的便利性與經濟效益。預約診療服務本身并不能解決優質資源的供需矛盾，積極嘗試和大力普及優質、公平、高效、低耗、人文的預約診療服務是公立醫院不斷推進門診服務模式創新的動力。當前我國醫療衛生領域醫療機構社會信用體系建設工作尚處于初期階段[1]，“互聯網+醫療”健康服務正加速由線下實體向線上虛擬轉化，而患者用戶線上行為規范及約束機制的缺失將成為掣肘。浙江省基于預約診療服務探索個人信用管理創新具有開創性，運用互聯網新思維與新技術循序漸進地規范用戶線上行為，提高資源利用率并改善就醫體驗。

2 預約平臺運營概況

預約診療服務不斷推動醫院門診資源信息公開透明化，方便社會公眾擇醫就診,同時引導預約就醫觀念。浙江省預約診療服務平臺(以下簡稱“省預約平臺”)[2]在資源側整合全省二級以上醫院專家門診、普通門診、檢驗檢查、健康體檢等醫療資源；服務側整合浙江移動、浙江電信、浙江在線、浙江聯通、三替集團等社會服務商資源。設立語音坐席客服、Web網站、手機APP客戶端、微信公眾號等多元化服務渠道，面向社會公眾提供全省統一公益性的預約服務、健康資訊及健康管理服務。投入運行超過8年，已接入300余家公立醫院及部分中醫堂館、基層醫療機構、社會辦醫機構，覆蓋全省11個地市90個行政區縣。截至2018年9月累計注冊用戶1 035余萬，預約請求4 580余萬人次，成功預約3 260余萬人次，成功率約71.2%。現日均注冊用戶約0.6萬人，訪問約8.5萬人次，成功預約2.1萬人次,患者用戶對預約服務的依從性不斷提高，具體運營服務數據，見圖1。近幾年預約診療服務在全國范圍內得到深度發展，省級、地市級、區域級、醫院級、企業級預約服務高密集上線，如門戶網站、坐席客服、APP客戶端、微信公眾號、微醫集團、丁香園、春雨醫生、好大夫在線、平安醫生等。不斷增多的預約渠道對資源共享實時性要求日益提高，2013年底省預約平臺將升級為實時共享模式，解決分配托管模式下各預約渠道無法共享的問題，目前大部分省地市級醫院已升級為實時共享預約模式。同期進社區提供轉診預約服務，鼓勵上級醫院面向基層醫療機構門診資源建立綠色通道及優先預約權限[3]。省預約平臺緊緊把握公益性方向，與醫院、服務商3方協作，針對業務連續性、數據精準性、信息可靠性及用戶誠信行為等方面進行很多創新探索，堅持不斷完善業務功能、提升服務內涵。在醫院門診資源總量穩定、渠道分流日益加劇的大背景下，省預約平臺仍保持著較高的服務增長率，年度用戶注冊增長約10%，預約請求及預約成功增長近20%。

圖1 省預約平臺年度運營服務數據

3 預約平臺管理創新

3.1 概述

預約診療是當前階段線下醫療服務的入口，推進醫院門診排班機制優化，同時倡導患者誠信預約、守信應診。省預約平臺用戶量及預約量快速增長，退號、違約、誤時等患者失信行為以及線下線上黃牛搶號、倒號現象頻發,形勢嚴峻[4]。患者與醫療機構信用成為支撐醫療衛生領域信用體系建設的主體對象。與此同時部分省市平臺及醫院執行預約掛號費和手續費預繳，患者用戶退號及違約相應扣款懲罰機制等措施，旨在控制違約行為，但仍有局限性[5-6]。目前醫療衛生領域缺乏對線上患者用戶有相關信用機制和管理體系的研究，省預約平臺為解決患者用戶和網絡黃牛線上失信行為管控問題，借鑒其他行業個人社會信用管理理念，于2013年開展基于預約診療服務患者用戶線上行為信用管理的研究工作。

3.2 信用積分管理

3.2.1 患者用戶失信行為分析 省預約平臺運營數據及患者實際就診行為分析結果顯示，患者群體對預約服務、門診秩序、時間觀念、疾病知識、醫療資源及網絡黃牛等方面的認識及重視度參差不齊是產生退號、違約、誤時、搶號、倒號等失信行為的主要因素。退號表現在一次就診多次預約，時間取最適，專家取最優;疾病知識不足致使預約科室不符；陪護人員行程安排不確定等。違約表現在行程安排臨時性沖突，未按時退號，遺忘應診行程，主觀認識不足無故缺席等。誤時表現在患者對門診分時段就診秩序及守時觀念認識不足，對路途交通狀況及耗時把控不足，一次多門診預約時間沒錯開等，常見于早高峰門診時間段。搶號、倒號表現在優質資源的供需矛盾，形成黃牛非法市場，由傳統線下代勞掛號轉向線上軟件搶號及倒賣，常見于三甲醫院知名專家門診號源。

3.2.2 信用積分管理機制 省預約平臺面向患者用戶線上線下相結合的信用積分管理機制于2014年初上線服務，面向注冊用戶實行醫療服務行為信用積分管理，見表1。用戶接受預約診療服務時守信加分、失信扣分，將信用積分值范圍劃分A、B、C、D等級，針對省市級醫院兩次集中式放號時間點，建立預約服務權限及獎懲機制。不同信用等級的患者用戶享有不同請求響應速度，以達到區分各信用級別患者用戶享有不同的預約服務權益[7]。

表1 省預約平臺信用積分管理機制

3.3 實名認證管理建設

3.3.1 實現路徑 一是網絡渠道患者用戶身份信息實名注冊；二是與醫院系統建立聯動認證反饋機制，主要解決語音坐席服務渠道客服聽音或釋義斷字不準引發的錯別字問題，雖有注冊短信告知患者用戶，仍有極小部分遺漏性錯誤。患者用戶線上預約掛號，線下憑預約校驗碼和有效證件付費取號候診。網絡黃牛僅限在線上活動，與線下脫節無法完成實名認證，但其依據編碼規則編組有效身份證號碼，使用通用姓氏加任意名組成姓名，使用該身份信息注冊用戶線上定時搶號，如有真實患者則深夜退號待2小時內隨機釋放后，再使用真實患者用戶信息搶號，上述兩條實名制認證路徑對此類情況失去效用。

3.3.2 業務架構 2016年5月原國家衛生計生委聯合公安部開展預約診療服務實名制認證試點項目。將二代身份證作為網絡可信身份認證體系的基礎信任根[8]，為網絡應用服務商提供網民身份認證服務，不參與網絡應用服務商的具體網上業務，不關聯網民的網上行為及交易，認證業務架構，見圖2。

圖2 實名認證業務服務架構

3.3.3 數據交互 為遏制網絡黃牛線上泛濫注冊行為，省預約平臺在原有雙路徑實名制認證基礎上，與公安部第一研究所全國居民身份信息系統進行業務對接，建立身份信息匹配認證聯動機制，第1階段執行“姓名+居民身份證號碼”兩項數據匹配認證方案，第2階段執行“姓名+居民身份證號碼+身份證有效期限”3項數據匹配認證方案，見圖3，圖中各編號說明如下：(1)省預約平臺服務商多元渠道用戶注冊/登錄。(2)省預約平臺向認證前置服務器發起認證業務辦理請求。(3)認證前置服務器向認證服務平臺發起實名身份認證請求。(4)認證服務平臺向認證前置服務響應同意認證申請隨機應答碼。(5)認證前置服務器返回省預約平臺同意認證申請隨機應答碼。(6)省預約平臺向認證前置服務器傳送用戶身份要素數據包。(7)認證前置服務器對用戶身份要素數據包簽名，生成認證數據傳送到認證服務平臺。(8)認證服務平臺對身份認證數據進行驗證并將認證結果返回認證前置服務器。(9)認證前置服務器向省預約平臺返回認證結果。(10)省預約平臺向服務器渠道用戶返回認證結果。

圖3 實名認證業務數據交互

3.3.4 應用 2016年8月省預約平臺實現互聯網注冊用戶實名制認證，接入醫院可共享該用戶的認證信息，若醫院系統存在患者非實名信息則給予同步更新，短信告知患者更新維護結果，進一步輔助醫療機構完善就診患者身份信息。省預約平臺與公安部第一研究所持續開展業務合作，研究建立人、二代身份證、身份證網上副本3位一體認證模式，在醫療衛生領域建立業務規范，即人體活像生物、居民二代身份證、網上身份證副本3方面信息驗證同一性，該方案涉及居民身份證網上副本與人體活像生物兩個關鍵環節，目前各地公安部門已陸續開展網上副本及人體生物信息采集工作。

4 創新成效

4.1 概述

預約診療服務是浙江省醫療衛生領域便民惠民服務“十項承諾”及“最多跑一次”改革行動重點工作之一，開展患者用戶信用積分管理及實名認證對預約服務的可持續發展非常關鍵，面向社會公眾不斷傳遞先預約后就診及守信守時的就醫觀念。實名認證增強信用管理機制約束力，推動線上實名認證業務在行業內不斷深化，兩者相輔相成共同促進線上患者用戶行為規范化。

4.2 醫患失信行為趨減

省預約平臺信用積分管理功能上線初期退號、違約兩項失信因素由月均6萬多降至3萬左右，2014年預約成功數量同比增長100萬；失信率降低近10個百分點，線上用戶信用行為出現扭轉態勢，至2018年患者用戶失信率下降至10%，歷年失信行為監測數據，見表2。每年1月、2月、7月、8月退號、違約量增長，寒暑假期間兒科門診失信行為占比大，與家長陪診行程不確定有直接關系。患者用戶信用積分管理間接促進醫院專家門診排班精準管理，有利于培養患者守信守時應診觀念。首先,退號量包括醫院專家臨時性停診所致的醫院取消預約行為，由早期的12%下降到當前的5%，主要原因是已開放預約權限專家門診正常出診比例大大提升。其次，誤時失信因素在信用積分管理功能上線時劇降后每年占比略有增長，但隨著患者用戶數量及預約成功數量的增長整體占比也呈下降趨勢，分析顯示兒童及老年患者群體門診守時率較低。

表2 用戶信用行為統計

續表2

4.3 線上實名服務顯效

省預約平臺信用管理機制實現對活躍用戶信用積分的動態監測，對僵尸用戶服務權限管控。在用戶注冊環節對網絡黃牛團隊起到約束作用，在退號、違約環節采取對實名患者用戶的積分扣分與響應延滯懲罰措施。數據統計顯示2016年8月實名制認證業務上線時注冊用戶約570萬，信用積分80分以下的用戶約31萬，之后該部分用戶數量逐漸減少，歷年患者用戶信用積分情況，見表3。低于80分的約有70%屬于信用積分管理期間部分網絡黃牛搶注的非實名制用戶，刷信用額度用于搶占號源。此部分患者已沒有專家號源預約權限，網絡黃牛不再使用該部分用戶搶號隨即成為僵尸用戶。截至目前省預約平臺已與公安部完成600余萬用戶的實名制認證，其中明確認證失敗用戶約60萬，結合患者實名注冊與醫院實名就診兩條路徑，省預約平臺有近970萬實名用戶，針對認證失敗用戶短信通知維護更新及相關服務權限管控。

表3 實名用戶信用度變化趨勢(單位：萬)

4.4 用戶信用意識增強

省預約平臺針對信息和服務異常建立工單處理系統，用于集中應對來自接入醫院和患者用戶方預約服務異常問題，具體由各服務商受理并協作處理。工單處理系統受理情況也間接反映出患者用戶在個人信用認識方面的提升。信用積分管理及實名制認證機制實施以來，省預約平臺各個服務渠道通知公告，如Web/H5網頁個人中心、語音坐席客服、短信告知等。歷年工單系統受理信用咨詢情況，見圖4。信用積分管理功能上線初期階段工單系統受理迎來持續近半年的高峰期，信用積分單項處理總量高達1.6萬人次，集中表現在對信用積分管理的不知情及不認可，要求處理相應的積分。實名制認證業務上線初期的3個月，有關信用積分的咨詢與查詢量又出現高峰值，表現在患者用戶實名制后其信用積分對個人社會信用的影響性。信用積分咨詢量的波動反映出患者用戶對信用積分的關注度，以及對預約服務信用管理及實名制依從性逐漸提高。

圖4 工單系統信用咨詢量

5 結語

互聯網思維浪潮所激發的創新理念、技術和服務將重構醫療服務流程和運行機制，未來醫院將是跨界融合、線上線下、多元多位同質化服務綜合體，也是社會公眾健康意識與需求的市場化驅動表現。預約診療服務作為醫療服務線上承載體，積極探索患者用戶線上實名認證與信用管理工作，有助于信用管理與服務體系的建立健全，推進醫患雙方在信用體系上共建醫療服務新生態。