多重耐藥菌感染控制的多學科協作信息平臺設計與實踐

庹兵兵 李 瑋 徐德民 任宇飛

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院計算機中心 武漢 430030)

1 引言

多重耐藥菌(Multiple Drug Resistant Organism，MDROs)在醫院的感染形勢日益嚴峻，如何有效阻斷MDROs傳播已引起醫學界的廣泛關注，原衛生部辦公廳于2011年印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[1]。以華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院為例，盡管十分重視多重耐藥菌患者的管理，制定集束化防控措施，落實床邊隔離[2]，但近期在手術室、醫技科室等高?？剖业沫h境中都發現存在MDROs的情況。醫院積極實施多學科協作理念，成立MDROs感染控制管理小組，由主管副院長、醫務科、護理部、藥劑科、檢驗科和院內感染管理科等多個重點部門的負責人組成，除日常預防和控制外，希望借助信息化手段建立多學科協作操作平臺，進一步提高全院臨床科室和醫技科室的MDROs防控水平以及院內感染管理科的精準化監管水平。

2 系統架構設計

2.1 構建思路

借助閉環管理手段實現多學科協作平臺對MDROs患者從細菌檢出、通知、隔離、治療、復查到解除隔離的全程通知和管理，覆蓋臨床科室醫護人員、手術室和醫技科室等高危科室所用的信息系統，以加強多重耐藥菌的多學科協同防控，監督各項防控措施落實情況，實現精準化監管。

2.2 系統架構(圖1)

圖1 多重耐藥菌感染控制的多學科協作信息平臺架構

基于集成平臺，充分利用現有信息系統，實現電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)、移動護理系統、醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、預約系統以及超聲系統等醫技科室系統之間以信息推送的模式進行實時交互，同時輔以少量改造，使得醫、護、技等醫療工作人員在現有熟悉的系統工作站基礎上實現多重耐藥菌的多學科協同防控。平臺串聯多個相互獨立、技術架構不同的業務系統，將數據以HL7通信標準格式進行交換和傳遞[3]并匯總到院感管理系統中進行事后監管。

3 系統功能設計

3.1 多學科協作

多重耐藥菌防控管理的核心是對攜帶陽性或感染陽性患者住院診療過程中的各個環節，包括醫生開具細菌篩查申請或藥敏申請、護士采樣、化驗、隔離、檢查、治療、解除隔離的全過程實行信息化管理，全過程可提醒、監管、追溯、統計分析。多學科協作MDROs患者管理工作流程，見圖2。一是檢驗科監測多重耐藥菌。檢驗科在檢驗系統中設立需要監測的細菌種類，制定多重耐藥判別標準，檢驗系統根據標準自動識別標記，減少人為判別帶來的誤差率。二是MDROs檢出報告。檢驗系統檢測樣本檢出MDROs陽性時在第一時間以危機值報告的形式進行通知，告知醫生、護士、醫技科室、醫技管理部門等相關人員，菌類名稱以及耐藥的種類、名稱等信息。三是微生物報告單。檢驗信息系統生成報告單時進行醒目標注。四是醫生處理。醫生端接收到患者檢出MDROs時系統立刻對該患者標以隔離標志；醫生可隨時查詢本科室的MDROs陽性患者；EMR開發隔離和解除隔離功能按鈕，醫生立即下達隔離長期醫囑，對于醫院管理要求必須隔離的病區(如ICU、血液內科等)，若未下達隔離長期醫囑則不允許醫生開立任何其他醫囑；在隔離長期醫囑下達后開出的各種申請單都進行醒目標注；下達藥療醫囑時系統實現檢查的細菌種類與耐藥相關聯，提醒醫生注意用藥；若在后續治療過程中連續3次或更多次未檢測出該多重耐藥菌可下達停止隔離長期醫囑并通知其他科室(系統)。五是病區護士處理。護士端接收到MDROs通知時，護士站系統立刻對該患者標以隔離標志；護士站打印出的各類檢查預約單要進行醒目標注；護士可隨時查詢本病房MDROs陽性患者；當接收到醫生下達的停止隔離長期醫囑后系統解除隔離標志。六是醫技預約護士處理。當收到MDROs通知時，HIS預約工作站立刻對患者標以隔離標志；護士在安排患者檢查或手術時，特別安排到感染區進行檢查或手術；當接收到醫生下達的停止隔離長期醫囑后系統解除隔離標志。七是醫技科室醫生或技師處理。當收到MDROs信息后，超聲工作站、心電工作站等醫技報告系統立刻對該患者進行標注；醫生在檢查時注意環境衛生和器械消毒，注意防止自身及患者間交叉感染；當接收到醫生下達的停止隔離長期醫囑后，系統解除隔離標志。

圖2 多學科協作MDROs患者管理工作流程

3.2 事后監管

醫院院內感染管理科及2015年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[4]均強調從手衛生管理、隔離預防措施、環境清潔消毒等方面進行防控措施的實施與督導促進工作。因此院感管理系統從這些方面設計提供MDROs防控監管功能?；谠焊泄芾硐到y和策劃-實施-檢查-改進(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循環質量管理方法[5]設計和研發MDROs防控監管模塊，通過信息化手段觀察、評價MDROs防控效果。從檢驗信息系統抓取多重耐藥菌感染數據以及從電子病歷系統抓取隔離預防醫囑和抗菌藥物醫囑數據，用于監測患者隔離及抗菌藥物使用情況。同時手衛生管理和環境清潔消毒也是多重耐藥防控重點。為實現相關監測，基于院感管理系統開發環境衛生監測功能模塊、手衛生執行填報表單，為方便護士填報操作，將相應的填報界面與病區護士站進行界面集成，護士登錄護士站即可填寫。基于以上數據自動采集和分析，初期設計MDROs感染率、MDROs患者隔離執行率、手衛生依從率、MDROs患者環境清潔消毒登記落實率等防控措施執行監測指標，分科室按照周報及月報的形式輸出監測結果，及時發現防控不力的科室和環節，指導其進行改進。

4 應用效果

多學科協作信息平臺于2018年初啟用，覆蓋MDROs患者從發現到解除隔離的所有環節，通過實時的消息推送，醫生、護士和醫技人員可以及時獲得MDROs患者信息，為多學科協作防控提供信息化支撐。平臺上線后，對ICU、血液內科兩個重點科室進行觀察，兩個科室的多重耐藥感染發生率均顯著下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。院內感染管理科通過平臺監測科室的隔離執行率、手衛生依從率、MDROs患者環境清潔消毒登記落實率等防控措施執行情況，促進防控措施的落實。以隔離醫囑執行率為例，系統實施后的依從率顯著高于系統實施前(P<0.05)，見表2。

表1 多學科協作信息平臺實施前后多重耐藥感染發生率

表2 多學科協作信息平臺實施前后隔離醫囑執行率

5 討論

5.1 實現全流程閉環管理

醫院借助閉環管理手段實現信息平臺對MDROs患者從細菌檢出、通知、隔離、治療、復查到解除隔離的全程管理。基于電子危急值報告，解決向臨床科室及時發送MDROs通知的問題，EMR和護士站系統自動標記MDROs患者，避免因通知不及時或漏掉通知某些科室工作人員造成交叉感染的情況。EMR基于MDROs標記和患者隔離醫囑開立檢測實時控制醫囑是否可以開立，極大地提高MDROs患者隔離率。個人數字助理(Personal Digital Assistant，PDA)系統實時接收MDROs通知和隔離醫囑下達通知，為多重耐藥菌的主動防控提供精準操作工具。

5.2 構建多學科協作操作平臺

單一的耐藥菌防控措施不足以阻斷耐藥菌在院內傳播，需要多部門協同。大部分醫院建立的MDROs通知系統未覆蓋手術室、醫技科室等高危科室，而本系統建立覆蓋醫院檢驗科、臨床科室、手術室、醫技科室的信息平臺，覆蓋到所有患者可能接觸到的科室，醫技科室系統和檢查預約系統的MDROs標記幫助醫技科室能夠及時為感染患者安排檢查區域，進行設備消毒，從而降低醫院MDROs交叉感染率，保障隔離措施在全院范圍內落實，加強多學科協同防控。

5.3 建設精準化事后監管功能

依據國家衛健委的管理要求，大部分醫院制定MDROs集束化防控措施[6]。醫院院內感染管理科設定MDROs管理質量考核指標，通過信息化手段監督各項防控措施落實率等集束化措施的落實情況，實現精準化監管。事后監管工具的構建結合防控措施實施形成PDCA閉環質量管理模式。

6 結語

當前多學科協作信息平臺還局限于監測細菌發現后的工作流環節以及相關環境衛生管理內容，缺乏事前防控功能建設，下一步醫院將針對MDROs感染高危險因素，設計電子化風險評估工具，對新入院患者進行MDROs攜帶風險評估，及時發現高危感染患者，主動提醒醫護人員進行MDROs篩查，更有效地保護易感人群，阻斷多重耐藥菌的院內傳播。