重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床急診急救

段蓉

[摘要] 目的 探討糖尿病重癥酮癥酸中毒（DKA）急診急救措施及臨床效果。方法 2016年1月—2017年12月間選取80例糖尿病重癥酮癥酸中毒患者作為研究對象，隨機雙盲方法分成兩組，每組40例，兩組患者均給予基礎治療，對照組在此基礎上采取常規處理聯合胰島素靜脈滴注搶救治療，研究組在此基礎上采取持續皮下注射胰島素，對兩種療效進行比較。結果 研究組酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間、平均住院時間優于對照組（P<0.05）。研究組治療后FPG、2 hPG和HbAlc水平均低于對照組（P<0.05）。研究組治療有效率95.00%，明顯高于對照組的77.50%（P<0.05）。研究組出現低血糖反應發生率7.50%;低于對照組的27.50%（P<0.05）。結論 持續皮下胰島素泵給藥更利于迅速糾正重癥糖尿病酮癥酸中毒患者代謝紊亂癥狀，減少低血糖反應，綜合優勢相比更為明顯，建議作為首選搶救治療方案。

[關鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒;胰島素;皮下注射;胰島素泵;急診急救;效果

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（a）-0185-02

酮癥酸中毒指糖尿病患者因各種原因出現血糖異常升高直至指標超標，引起患者高血酮癥、代謝性酸中毒或電解質紊亂的癥狀。病情兇險，短時間內如得不到急診急救，患者會出現昏迷甚至死亡[1]。研究表明，胰島素強化治療糖尿病酮癥酸中毒療效確切，能夠有效改善患者的代謝紊亂癥狀，能為進一步的治療奠定基礎，不過胰島素給藥方式對急救效果有著一定的差異性[2]。基于此，該研究2016年1月—2017年12月間選取糖尿病重癥酮癥酸中毒患者80例作為觀察對象，重點探討急診急救治療方式及其對效果的影響，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機選取該院急診門診接收的80例糖尿病重癥酮癥酸中毒患者作為研究對象，均符合《實用內科學》關于DKA的相關診斷標準。隨機雙盲法分成研究組和對照組各40例，其中研究組男28例，女12例;年齡38～75歲，平均（56.23±3.40）歲;中毒原因：消化道感染18例，呼吸道感染12例，胰島素突然中斷治療7例，不明原因3例;對照組男23例，女17例;年齡40～75歲，平均（58.29±3.22）歲;中毒原因：消化道感染20例，呼吸道感染11例，胰島素突然中斷治療6例，不明原因3例。兩組年齡、性別、中毒原因等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

兩組患者入院后均給予一系列基礎性的急診處理：①補液、補鉀。按照患者體重10%的補液總量實施0.9%氯化鈉溶液補液，補液步驟是：補液前2 h給予1 000～2 000 mL量的快速補液，第2～4 h時輸液速度調整為500 mL/h，之后降為250 mL/h。但患者尿量>40 mL/h時，給予預防性補鉀，補充量控制為4～6 g/24 h，病情轉平穩后改為口服鉀鹽3～5 g/d。期間叮囑患者多飲水，加速酮物質排出，減輕脫水癥狀;②糾正酸中毒。當患者ph值<7.1且CO2CP<13 mmol/L，給予5%碳酸氫鈉緩慢滴注，總量控制在100 mL。

待患者生命體征平穩后開始進行胰島素治療。對照組給予常規的胰島素靜脈滴注，劑量為0.1 U/（kg·h），控制血糖水平在3.9～6.0 mmol/L之間，若血糖下降效果不明顯，可適當提高胰島素滴注速度;研究組采取持續皮下注射胰島素泵，基礎劑量同樣為0.1 U/（kg·h），持續給藥直至血糖水平下降至13.9 mmol/L時，劑量調整為0.05 U/（kg·h）。

1.3? 觀察指標

比較兩組治療前后空腹血糖（FG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白濃度（HbAlc）水平;比較兩組酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時及住院時間等;記錄兩組治療過程中低血糖發生情況。

1.4? 臨床療效評定標準

顯效：臨床癥狀、體征消失，或顯著改善，空腹血糖水平<7.0 mmol/L，尿酮結果陰性，電解質、血常規結果顯示正常;有效：臨床癥狀、體征有所改善，空腹血糖水平降至7.0～10.0 mmol/L，尿酮、血常規、電解質監測結果轉好;無效：癥狀、體征未見改善或惡化，空腹血糖水平高于正常值。

1.5? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據統計和分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料用百分率（%）描述，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組治療前后FPG、2 hPG和HbAlc水平比較

兩組治療前后血糖指標比較，兩組治療后的FPG、2 hPG和HbAlc水平均下降，前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究組治療后FPG、2 hPG和HbAlc水平均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間比較

研究組酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間、平均住院時間優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組治療效果比較

研究組顯效27例，有效11例，無效2例，治療有效率95.00%;對照組顯效17例，有效14例，無效9例，有效率77.70%，研究組明顯高于對照組（P<0.05）。

2.4? 兩組低血糖反應發生率比較

研究組出現低血糖反應3例，低血糖發生率7.50%;對照組為11例，低血糖發生率27.50%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

糖尿病酮癥酸中毒的發病機制迄今仍不明確，不過胰島素減少構成發病基礎的觀點已得到廣泛認可。許多學者[3]認為糖尿病相關的酮癥酸中毒與胰高糖素有關，已知糖尿病酮癥酸中毒的誘因以感染最常見。由于該病屬于急性并發癥，起病急，病情兇險，極易造成患者死亡，因此及早診斷和治療，對搶救患者生命改善預后具有十分關鍵的意義。

胰島素強化治療被認為是針對糖尿病酮癥酸中毒最直接有效的方法，以往多采取小劑量胰島素持續靜脈滴注，能有效改善患者的血糖狀況，并減少腦水腫、低血鉀等并發癥。有研究表明[4]，小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒，不僅能合理調節患者的血糖水平，且小劑量[0.05 U/（kg·h]的濃度更利于與其受體充分結合抑制機體肝糖原、脂肪組織分解及酮體合成。不過近年來在給藥方式上，越來越傾向于選擇胰島素泵持續皮下注射，特別是針對重癥酮癥酸中毒患者，胰島素泵能模擬胰腺分泌功能，在更符合患者真實需求的基礎上進行胰島素注射，且避免反復穿刺，減少對患者的侵擾，使給藥相對更穩定，防止血糖大幅波動，明顯降低糖尿病患者易發生的低血壓反應。需要注意的是，無論是靜脈滴注，還是連續皮下注射，面對重癥酮癥酸中毒患者必須配合進行補液、補鉀、糾正電解質紊亂等基礎治療，遵循的原則是“先快后慢，見尿補鉀”，同時加強血尿常規的監測。補鉀環節不容忽視，由于重癥患者普遍鉀總量丟失嚴重，要在胰島素和補液之間進行，能較好地預防低血鉀反應發生[5]。此外，因為感染是誘發酮癥酸中毒最主要的原因，如呼吸系統、消化系統感染等，且糖尿病患者本身容易感染，因此在治療過程中還要合理給予抗生素預防。

該次研究顯示，研究組治療后的血鉀、血糖和血鈉指標改善效果要好于對照組，在酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間和住院時間方面的表現也優于對照組，證實胰島素泵皮下注射的給藥方式更利于有效、快速改善酮癥酸中毒癥狀。研究組治療有效率95.00%，明顯高于對照組的77.50%，比較差異有統計學意義（P<0.05），低血糖反應上研究組為7.50%;明顯低于對照組的27.50%，綜上說明，持續皮下胰島素泵給藥更利于迅速糾正重癥糖尿病酮癥酸中毒患者代謝紊亂癥狀，減少低血糖反應，具有較好的推廣價值。

[參考文獻]

[1]? 鄭麗麗，王建功，陳彩萍.糖尿病酮癥酸中毒急診手術時的處理[J].中國急救醫學，2002，22（4）：236.

[2]? 于寶軍，明自強.急診救治糖尿病酮癥酸中毒臨床分析[J].中國基層醫藥，2012，19（10）：1550-1551.

[3]? 劉光昌，楊遠麗.急診救治糖尿病酮癥酸中毒患者66例臨床分析[J].糖尿病新世界，2018，21（14）：175-176.

[4]? 李旭楠，左繼連，胡高頻.急性心肌梗死合并糖尿病酮癥酸中毒急診介入治療1例[J].臨床軍醫雜志，2016，44（5）：549-550.

[5]? 連書現.重癥急性胰腺炎并發糖尿病酮癥酸中毒20例臨床分析[J].中國實用醫藥，2014（2）：52-53.