經陰道和腹腔鏡兩種方式治療外生型子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果

黃巧明

廣東省雷州市人民醫院，廣東雷州 524200

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種異位妊娠，可分為外生型與內生型。內生型隨著妊娠進展，孕囊向子宮下段的峽部或宮腔發展，可能發展為正常妊娠，但陰道出血或妊娠失敗的風險較高；外生型較為兇險，孕囊由子宮下段切口瘢痕向外侵入生長，因而一旦確診應及時予終止妊娠[1-3]。目前臨床上關于外生型子宮切口瘢痕妊娠的治療尚未形成規范。本研究中通過對我院接收的外生型子宮切口瘢痕妊娠患者資料進行總結分析，探討外生型子宮切口瘢痕妊娠治療的理想術式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例我院接收的外生型子宮切口瘢痕妊娠患者，納入標準：（1）影像學顯示宮頸管內及宮腔內未見妊娠囊，妊娠囊明顯凸向膀胱或腹腔，位于子宮峽部前壁手術瘢痕處；（2）婦檢可觸及子宮前壁下段膨大變軟增粗；（3）術中瘢痕妊娠部位肌層菲薄，膨隆外凸明顯，表面血管有或無怒張；（4）患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。排除存在手術禁忌證者、難免流產、宮頸妊娠或不全流產者。就診時間為2014年5月～2018年5月，按隨機分組法分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。觀察組年齡24～36歲，平均（32.3±4.5）歲，病灶大小（3.8±1.1）cm，孕次 2～ 5次，平均（3.4±0.2）次，剖宮產1～3次，平均（1.8±0.2）次，停經時間（53.5±6.3）d，距末次剖宮產時間（4.5±0.5）年；對

表1 兩組住院費用及手術相關指標比較（x ± s）

表2 兩組康復指標比較（x ± s）

照組年齡23～35歲，平均（32.5±3.8）歲，病灶大小（3.9±0.8）cm，孕次 1～ 5次，平均（3.2±0.1）次，剖宮產1～3次，平均（1.7±0.3）次，停經時間（53.6±5.3）d，距末次剖宮產時間（4.3±0.4）年。兩組瘢痕妊娠患者在年齡、孕次等一般資料上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組方法：患者取膀胱截石位，留置尿管，取4個穿刺孔，位于臍輪上及兩側腹，將腹腔鏡置入，鏡下探查盆腹腔，對周圍粘連進行分離，使子宮下段暴露，將稀釋垂體后葉素（上海第一生化藥業有限公司，H31022259，規格：2mL：6單位）6U注射于子宮下段及膀胱宮頸間隙間隙處，在腹腔鏡下將膀胱子宮腹膜反折打開，下推膀胱后，將瘢痕妊娠處切開，將妊娠組織清除后予以吸出，并對瘢痕切口及憩室進行修剪，之后進行膀胱子宮腹膜反折及子宮漿肌層連續縫合，縫合時使用1號薇喬線，查看無活動性出血進行盆腔沖洗，術畢。觀察組方法：患者取頭低足高膀胱截石位，留置尿管，暴露陰道前穹窿，向下牽拉宮頸前唇，注射稀釋垂體后葉素6U（上海第一生化藥業有限公司，H31022259，規格：2mL：6單位），部位在膀胱宮頸與陰道穹窿間隙處。切開陰道前穹窿，分離膀胱宮頸間隙，使妊娠包塊暴露，將瘢痕病灶橫梭形切開，將機化凝血塊及妊娠組織清除，對切口及憩室進行修整，0號薇喬線連續鎖邊縫合切口，再對陰道前穹窿進行縫合。術后兩組均應用抗生素預防感染，術后1～3d內復查血β-HCG，留置尿管24～48h。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術相關指標，包括肛門恢復排氣時間、術中出血量、住院費用、手術時間及并發癥發生情況，血β-HCG降至正常時間及月經恢復時間。采用視覺模擬評分法評估術后疼痛程度，以0～10分進行評價，10分為劇烈疼痛，0分為無痛[4-5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件分析及處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院費用及手術相關指標比較

觀察組手術時間、治療費用及術中出血量均較對照組明顯要少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組康復指標比較

觀察組肛門排氣恢復時間、血β-hCG恢復正常時間及疼痛評分均對照組明顯要低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率分別為6.7%、10.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較

3 討論

外生型剖宮產瘢痕妊娠是指剖宮產瘢痕部位形成一個妊娠包塊，并向膀胱與腹腔凸出，其發病機制可能與受精卵發育遲緩或運行過快、子宮瘢痕處宮腔內膜面愈合不良、子宮內膜纖毛亢進有關，患者于病程早期初可表現為腹部疼痛及無規則陰道內出血。單純的MTX藥物治療，患者β-HCG轉陰時間長，且易出現化療的副作用，治療中有發生漿膜破裂及大規模出血的潛在風險。而清宮術處理則易發生大出血及子宮穿孔等。而介入治療是處理剖宮產后瘢痕妊娠的有效手段，但其易發生各種并發癥，且要求條件較高，一般不作為首選。目前臨床上對于外生型剖宮產瘢痕妊娠主要采取局部病灶清除術，效果良好。腹腔鏡下病灶切除是常見的手術方式，目前大量證據支持其為一種安全有效的治療方式[6-8]。但其對醫院器械設備、手術醫師的經驗、技術均有較高要求，且治療費用較高，因而使其應用受到一定的限制。

2009年，陰道手術首次用于CSP患者的治療取得滿意療效后，該術式受到臨床的廣泛關注[9]。陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術利用人體天然通道進行手術，避免腹部的瘢痕切口，符合生物-心理-社會醫學模式的要求，減輕機體的創傷應激，從而有利于術中機體的恢復；同時術中肉眼直視下進行手術，能較快找到病灶，徹底將妊娠組織清除，還能切除瘢痕組織，術中止血充分，能有效減少出血量，縮短手術時間；在直視下縫合，能有效避免膀胱與子宮下段間的粘連；治療費用低廉，患者痛苦小、恢復快、患者樂意接受；避免腹部的瘢痕切口，滿足廣大女性的審美要求，體現對患者的人文關懷；同時進行子宮修補術，減少再次切口妊娠的風險；此外，簡單易行，易于在基層醫療機構開展[10-12]。本研究結果顯示，相比于對照組，觀察組患者的術中出血量、手術耗時顯著要少（P＜0.05），提示，陰式剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術的手術時間較短，術中出血量少，分析原因在于患者的盆腔在經過剖宮產手術后常有不同程度的粘連，加大手術操作難度，不利于組織的分離，同時術前氣腹、手術醫師能否熟練操作、手術切口的建立均會影響術中出血量及手術時間；而陰式手術避開膀胱與子宮下段粘連，利用人體天然通道直達病灶部位，具有微創性，從而使手術難度降低，縮短手術時間；在直視下手術，避免妊娠物殘留，對怒張的血管，先縫扎后再手術，能減少手術出血量。同時，本研究中發現，觀察組住院費用較對照組明顯要低（P＜0.05），提示陰式手術費用相對低廉，患者更易接受。此外，相比于對照組，觀察組疼痛度及術后康復時間指標，如肛門恢復排氣時間均明顯要低（P＜0.05），提示陰式手術有利于術后康復，原因可能為該術式對患者造成的創傷較小有關。兩組并發癥發生情況比較無明顯差異，這與文獻報道的結果一致[13-15]，并發癥發生率均較低，可見兩種術式安全性均較高。

綜上所述，外生型子宮切口瘢痕妊娠采取經陰道下段病灶切除術治療，創傷小，出血少，術后恢復快，費用低廉，能減輕患者的經濟負擔，具有推廣價值。