跗骨竇入路與外側“L”形入路治療跟骨骨折的優劣差異

楊炎彬 李 剛 楊皓然

珠海高新技術產業開發區人民醫院，廣東珠海 519085

跟骨骨折[1]是臨床最常見的跗骨骨折，多因高處墜落，足跟著地受垂直撞擊所致，而近年來交通事故也增加了此類骨折的發病率[2]。跟骨骨折可分為SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用切開復位內固定手術治療[3]，傳統的外側“L”形入路治療雖然具有骨折暴露充分，操作便利等特點，但是并發癥較多，因此，微創手術跗骨竇入路逐漸得到應用[4-5]。本研究通過回顧性研究來比較跗骨竇入路與外側“L”形入路治療跟骨骨折的優劣差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月～2017年2月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者52例，按照手術方式分為觀察組和對照組，每組26例。對照組男14例，女12例，年齡24～58歲，平均（36.5±5.6）歲，高處墜落傷17例，交通事故傷9例，骨折Sanders分型：Ⅱ型18足，Ⅲ型8足；實驗組男16例，女10例，年齡23～59歲，平均（35.2±6.4）歲，高處墜落傷20例，交通事故傷6例，骨折Sanders分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型6足。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）單側閉合性骨折（SandersⅡ、Ⅲ型）；（3）無合并其他骨折及創傷。排除標準：（1）陳舊、開放性及病理性骨折；（2）合并糖尿病；（3）有足踝關節手術病史；（4）有軟組織感染或皮膚疾病。

1.3 治療方法

術前均對患者行跟骨軸側位X射線及CT重建檢查，患者入院后采用冰敷、患肢抬高、靜脈滴注脫水藥物等方法進行消腫治療，待皮紋征出現后進行手術。觀察組采用跗骨竇入路法進行手術，具體方法為：采用硬膜外麻醉，患者取健側臥位。麻醉充分后，于患者外踝跗骨竇處，做4～5cm切口，切口大致與足底平行。逐層切開皮膚及筋膜層，至骨折端暴露。使用斯氏針撬撥骨折塊復位調整跟骨高度及糾正內翻畸形。經X射線透視確認復位后，選用大小合適的鋼板置入跟骨外側皮下，留置負壓引流管。對照組采用外側“L”形入路法進行手術，具體方法為：采用硬膜外麻醉，患者取健側臥位。麻醉充分后，在跟骨外側采用“L”型切口，切口直達骨面，將全層皮瓣掀起來，利用斯氏針對骨塊進行撬撥，輔以克氏針臨時固定，恢復跟骨的高度及關節的平整度，經X射線透視確認無誤后，選擇合適的鋼板進行固定，逐層縫合皮瓣，留置負壓引流管。兩組患者術后均給予常規非甾體藥物進行止痛，抬高患肢30°，術后24h內給予抗生素預防性治療，術后48h內根據患者情況拔除引流管，術后3d復查X射線。鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，以主動活動為主，可以適當輔助儀器被動活動。術后9～12周嚴禁患者負重，待影像學檢查確認骨折部位骨性愈合后方可負重。

1.4 觀察指標

術后12個月隨訪期間觀察記錄兩組患者術后跟骨恢復情況，主要評價指標包括美國骨科足與踝關節協會（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評 分[6]、Maryland足 部 功 能 評分（maryland foot score）[7]以及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]、跟骨結節關節角（B?hler角）及跟骨交叉角（gissane角）、并發癥（皮膚淺表感染、皮緣壞死、腓腸神經損傷、骨折畸形愈合）[9]。AOFAS評分和Maryland[10-11]足部功能評分的總分均為100分，分數越高說明足部功能恢復的越好，VAS評分來評估患者術后的疼痛緩解情況，VAS的總分為10分，分數越高說明患者疼痛程度越高[12]。

1.5 統計學分析

所有數據經統計學軟件SPSS 22.0進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后12個月臨床評價結果比較

術后12個月隨訪時，觀察組和對照組在AOFAS評分、Maryland足部功能評分以及VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后12個月隨訪時臨床評價比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者影像學測量結果比較

兩組患者術后12個月隨訪時的影像學B?hler角和Gissane角均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組之間B?hler角和Gissane比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（3.85% vs 34.62%，P＜0.05），其中觀察組皮膚淺表感染率和皮緣壞死率較對照組低（0 vs 15.38%，0 vs 19.23%，P＜0.05）；兩組在腓腸神經損傷和骨折畸形愈合方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者影像學測量結果比較（x ± s，°）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著臨床技術的不斷發展，以及對跟骨骨折的病理解剖學認識的加深，對于SandersⅡ型以上的跟骨骨折，手術治療成為首選的治療方式[1，13]。外側“L”形入路治療是過去最為常用的入路，但因其并發癥較多，目前臨床已逐步采用跗骨竇入路[14]。

本研究通過對比兩組患者術后12個月隨訪時臨床評價、影像學測量結果和術后并發癥發生情況，發現兩組患者末期隨訪時的影像學B?hler角和Gissane角均優于術前（P＜0.05）；兩組之間B?hler角和Gissane角差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明兩組患者的B?hler角和Gissane角均較術前獲得大大改善，達到跟骨骨折的治療目標。此外，研究中發現，對照組患者術后疼痛明顯，面色蒼白，部分患者切口滲出液較多，嚴重影響患者早期功能恢復，這些可能是導致對照組患者術后VAS評分高，AOFAS評分、Maryland足部功能評分低的原因。

術后12個月隨訪中發現，察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），其中觀察組皮膚淺表感染率和皮緣壞死率較對照組低（P＜0.05），可能原因為觀察組采用創口較小的跗骨竇入路，可以最大限度減少術中對皮膚、血管、神經及肌腱的醫源性損傷，極大的降低了術后并發癥的發生率[15]，而對照組術中對皮膚及皮下軟組織進行大面積的剝離和牽拉，傷及皮下毛細血管和神經，導致術后皮膚淺表感染、皮緣壞死等并發癥高發，據文獻報道傷口并發癥發生率高達16%～25%[16]。對于術后皮膚淺表感染和皮緣壞死的患者需要再次入院進行清創縫合，嚴重影響患者術后恢復。

綜上所述，跗骨竇入路與外側“L”形入路治療跟骨骨折的臨床療效相似，但前者的術后并發癥發生率更低。