預先注射地佐辛聯合地塞米松在宮腔鏡手術中的應用及對患者術后的鎮痛效果

王加侖，李 建，林鳳顏，廉海光

0 引言

隨著臨床對手術質量要求的不斷提高以及術后快速康復理念的普及，麻醉方式對術后鎮痛的影響成為臨床關注的焦點[1-2]。預防性鎮痛模式是指在傷害性刺激產生之前給予鎮痛藥物以減輕手術刺激，消除或緩解術后疼痛[3]。地佐辛為阿片類鎮痛藥，在近年來臨床麻醉日間手術中應用廣泛，具有鎮痛作用強、呼吸抑制發生率較低等優勢[4]。地塞米松可通過抑制前列腺素的合成，減少炎性介質的生成，從而起到較好的鎮痛作用，同時可減少惡心、嘔吐的發生，但起效慢[5]。因此，本研究重點探討預先注射地佐辛聯合地塞米松在宮腔鏡手術中的應用效果及對患者術后的鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月我院收治的245例擬行無痛宮腔鏡手術治療的患者作為研究對象。納入標準：年齡20～60歲者；有明確的手術指征；美國麻醉醫師協會(ASA)風險評估1～2級者；無嚴重凝血功能障礙及認知功能障礙者；納入對象及家屬簽署知情同意書者。排除標準：合并有冠心病、高血壓、糖尿病及肺部感染者；合并精神疾病者；對研究藥物存在禁忌證或過敏性體質者。本研究經我院倫理委員會評審同意。

1.2 方法 兩組患者術前禁食禁水，進入手術室后補充體液，多功能監護儀監測患者血壓(BP)、心率(HR)、動脈血氧分壓(SpO2)、心電圖(ECG)和腦電雙頻指數(BIS值)。兩組均采用瑞芬太尼進行誘導麻醉：面罩吸入純氧3 L/min，靜注咪達唑侖注射液0.03 mg/kg和鹽酸瑞芬太尼4 μg/kg。術前15 min研究組給予地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg混合后靜脈注射，對照組靜脈注射等量的生理鹽水。術中兩組均靜脈注射丙泊酚3 mg/(kg · min)，術中根據患者反應，酌情追加0.5～1.0 mg/kg。術畢送至麻醉后監測治療室(PACU)，待清醒后送返病房。

1.3 觀察指標 ①比較兩組各項麻醉相關的指標。②分別于術后2、4、8、12、24 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者的疼痛程度。總分為10分，分數越高，表明患者疼痛程度越嚴重。若VAS評分超過5分，則給予弱阿片類或非甾體類消炎鎮痛藥，并記錄增加鎮痛藥物使用的患者例數。于術后12 h采用Ramsay鎮靜評分法評估麻醉藥物的鎮靜效果，總分為6分。醒后煩躁不安為1分；醒后可安靜合作配合治療為2分；嗜睡，對指令反應較為敏捷為3分；淺睡眠狀態為4分；入睡后對呼叫反應遲鈍為5分；深睡眠狀態對呼叫無反應為6分。③分別于手術前后不同時間點觀察并記錄兩組患者的HR和平均動脈壓(MAP)。④觀察兩組患者術后低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰、呼吸抑制等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 將245例患者隨機分為研究組(122例)和對照組(123例)。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組麻醉恢復情況比較 與對照組比較，研究組丙泊酚用量、輸液量降低(P<0.01)，睜眼時間及定向力恢復時間縮短(P<0.01)，兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組圍術期HR和MAP變化比較 從術前20 min至術后30 min，兩組HR、MAP均無明顯變化(P>0.05)，且兩組間各時間點上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組術后VAS、Ramsay評分比較 與對照組比較，術后8、12、24 h研究組患者VAS評分均降低，且增加鎮痛藥物使用的患者數少于對照組(P<0.01)。術后12 h研究組Ramsay評分1分的患者比例低于對照組(P<0.01)，2～4分患者比例高于對照組(P<0.01)。見表4、表5。

表2 兩組術后麻醉恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.5 兩組術后不良反應發生情況 兩組術后48 h 內均有低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰及呼吸抑制等不良反應的發生，研究組不良反應總發生率均低于對照組(P<0.01)。見表6。

表3 兩組圍術期HR、MAP變化比較

表4 兩組患者Ramsay評分比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.01

3 討論

作為術后鎮痛的一種新概念，預防性鎮痛強調覆蓋整個圍術期的有效治療，通過持續、多模式的鎮痛方案阻止患者形成痛敏化狀態，使患者得到完全的、長時間的有效鎮痛。研究顯示，預防性鎮痛會減輕中樞和外周的敏感化，減少組織的分解代謝，避免嚴重應激反應的發生，加速傷口愈合[6-7]。同時，可降低全身麻醉藥物的用量。

宮腔鏡手術可準確、全面地觀察患者子宮腔，診斷疾病病因，迅速恢復患者正常組織結構。然而，女性宮頸處組織有豐富的感覺神經，術中膨脹宮腔及擴張、牽拉宮頸可引起迷走神經興奮，引起心率緩慢、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應，加之目前女性對無痛宮腔鏡手術的需求增加，因此有效的麻醉管理成為臨床關注的焦點。麻醉藥物的鎮痛效果及對機體的影響決定了術后的鎮痛質量和安全性，阿片類藥物是目前的首選藥物[8]。丙泊酚、舒芬太尼在臨床均有廣泛應用，舒芬太尼是最強的阿片類鎮痛藥，起效快，且安全性好，患者心血管系統功能穩定性好，適用于術中及術后鎮痛，但其劑量需要個體化的調整，其不良反應明顯，限制了其在臨床上的應用[9]。丙泊酚是宮腔鏡手術最常用的靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短，在體內不易蓄積，術后蘇醒快、鎮靜催眠作用良好，但單獨應用鎮痛效果不足，且易發生呼吸抑制，對心臟具有負性肌力、負性傳導作用，致血壓下降，心率減慢，術后患者易出現難以抑制的宮縮疼痛[10]。

地佐辛作為一種阿片類受體激動和拮抗藥物，與常規阿片類鎮痛藥物的不同之處在于其不僅可通過激動κ受體產生脊髓鎮痛作用，還可拮抗μ受體，有一定鎮靜作用，同時患者對藥物依賴性小，術后呼吸抑制發生率低，因此被廣泛地用于臨床[11-15]。研究表明，地佐辛復合局麻藥在硬膜外鎮痛中效果顯著，且安全性好[16-17]。然而臨床應用發現，地佐辛導致部分患者惡心嘔吐，可能是由于地佐辛可刺激第四腦室底部化學受體觸發帶，興奮延髓中樞所致。地塞米松屬于糖皮質激素類藥物，有報道，單次靜注地塞米松10 mg可以減輕各種術后疼痛，且不會增加不良反應的發生率，但發揮鎮痛作用的時間較緩慢[18]。本研究對行宮腔鏡手術的患者預先注射地佐辛和地塞米松進行預防性鎮痛，結果顯示，研究組丙泊酚用量、輸液量降低，睜眼時間及定向力恢復時間縮短。表明該預防性鎮痛方案縮短了患者術后蘇醒時間及定向力恢復時間，并降低了丙泊酚用量，效果顯著。同時，術后8、12、24 h研究組患者VAS評分均低于對照組，且增加鎮痛藥物使用的患者少于對照組。術后12 h，研究組Ramsay評分1分的患者比例低于對照組，2～4分患者比例高于對照組。表明預先注射地佐辛和地塞米松對宮腔鏡手術患者具有較好的鎮痛和鎮靜效果。臨床為預防和改善術后鎮痛效果，盡早采取的鎮痛措施能夠預防而且能夠抑制中樞神經系統發生興奮性改變，阻斷交感神經系統功能，從而減輕近期或長期疼痛[18]。安全性及不良反應方面，從術前20 min 至術后30 min，兩組HR及MAP均無明顯變化，且兩組間各時間點也無明顯差異，但研究組低血壓、心率慢、惡心嘔吐、寒戰及呼吸抑制等不良反應的總發生率均低于對照組。報道顯示，超前鎮痛的意義還在于可消除疼痛及其敏化以后導致的全身臟器系統所受到的干擾[19-20]。上述結果表明，預先注射地佐辛和地塞米松不僅具有協同的鎮痛效果，而且由于減少了丙泊酚的藥物用量，對患者造成的不良反應減少，應用安全性更佳。但臨床應用中需注意增加地塞米松用藥劑量后可影響傷口的愈合，感染的發生風險也相應增大。

表5 兩組術后VAS評分變化比較

注：與對照組比較，*P<0.01

表6 兩組術后不良反應發生情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.01

綜上所述，宮腔鏡手術中預先注射地佐辛聯合地塞米松具有較好的術后鎮痛、鎮靜效果，降低了丙泊酚的用量，減少了不良反應的發生，麻醉效果顯著。