肥厚型心肌病磁共振釓劑延遲增強與心電圖QTe/RR的關系

黃恒貴，高偉鏗

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是臨床常見的心肌疾病，是導致室性心律失常、心源性猝死的重要原因之一［1］。心臟磁共振掃描（cardiac magnetic resonance，CMR）是評估心肌細胞纖維化、心室重構的有效影像學診斷技術，尤其是釓劑延遲增強（late gadolinium enhancement，LGE）通過注射釓噴酸葡胺造影劑能在心肌成像中更好地顯示心肌強化信號，檢測心肌水腫、心肌纖維化和心肌細胞壞死，是診斷和評估HCM病情及預后的重要方法［2］。復極動態(tài)性可綜合反映24 h復極時程（QT 間期）或RR間期的變化趨勢，HCM患者復極動態(tài)性顯著異常，表現為QT/RR 斜率顯著增高且與左心室肥厚程度有關，在HCM危險分層及預測心源性猝死發(fā)生風險中具有重要價值［3］。本研究分析HCM 患者磁共振LGE 與心電圖QTe/RR 的關系，以期為闡明室性心律失常、心源性猝死的病理學基礎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年6月在本院行心臟磁共振掃描（cardiac magnetic resonance，CMR）和24 h動態(tài)心電圖檢查的96例HCM患者作為研究對象。男59例，女37例，年齡31～86歲，平均（56.14±11.69）歲。均符合2014年歐洲心臟病學會（ESC）公布的HCM診斷標準［4］：超聲心動圖等檢查顯示左心室心肌某節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥15 mm，或≥13 mm 且有家族HCM 史。排除標準：（1）伴有代謝性疾病。（2）先天性心臟病、風濕性心臟病、冠心病患者。（3）主動脈瓣狹窄及高血壓性心肌肥厚。（4）有既往心臟外科手術史，植入心臟起搏器者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 心臟磁共振延遲增強掃描 所有患者行心臟磁共振延遲增強掃描。方法：使用signa 1.5T 磁共振系統(tǒng)（美國GE公司）進行全心肌掃描，掃描厚度8 mm。采用心電門控穩(wěn)態(tài)自由進動及快速梯度回波序列，完成左心室長軸、流出道及短軸切面成像。然后經肘正中靜脈高壓注射器團注對比劑釓噴酸葡胺0.15 mmol/kg（馬根維顯，德國Schering 公司），注藥10 min 后進行延遲期掃描成像：采用反轉恢復序列（inversion recovery，IR），TI=200～400 ms，掃描參數 TI=300 ms，TR=900 ms，TE=35 ms，完成心臟短軸面和平行、垂直室間隔長軸面延遲期灌注成像。所有患者均由同一位經驗豐富的醫(yī)師使用相同掃描序列和參數進行增強掃描。圖像分析：通過半自動計算機軟件處理和分析圖像，評估左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室舒張末期后壁厚度（left ventricular end-diastolic thickness，LVPWD）及LGE 狀態(tài)。選擇延遲強化后從心底至心尖多層短軸面MR 圖像，將其中高于非強化心肌區(qū)域平均信號強度（SI）4倍SD（患者身體外作為背景的空氣信號強度）的強化區(qū)域定義為心肌延遲增強區(qū)域，評估每一部分LGE 面積和分布。根據左室心肌LGE 顯像結果將96例患者分為2組：有LGE 顯像（即LGE 陽性組）和無LGE 顯像（即LGE 陰性組）。LGE的透壁程度測量：在每個扇區(qū)中繪制從心外膜延伸到心內膜的徑向線，并且自動計算與LGE區(qū)域相交的每條線的比例。對每個節(jié)段的平均透壁強化程度進行評分：強化0 記0分，1%～25%記1 分，26%～50%記2 分，51%～75%記3 分，76%～100%記4 分，計算每例患者LGE 透壁總評分（即總LGE 評分）。圖像分析由2位經驗豐富的醫(yī)師采用盲法獨立分析。當意見不一致時，由第3人協助分析，以2位醫(yī)師意見一致為判定標準。

1.2.2 24 h 動態(tài)心電圖檢查 所有受試者均進行24 h 動態(tài)心電圖檢查。使用Marquette-3000 型動態(tài)心電圖儀（美國DMS）獲得患者24 h心電圖成像，記錄受試者心率（heart rate，HR）。采用Aynetec Holter軟件每隔30 s測量1個竇性心率的QT間期和相應RR間隔，計算每小時QT間期平均值。以QTe（Q波起始至T波終點的間期）平均值為縱坐標，平均RR值為橫坐標作圖，計算QTe/RR斜率。

1.2.3 隨訪 對LGE 陽性組患者進行電話或門診隨訪，每3個月隨訪1次，共隨訪15個月，平均隨訪時間（12.14±1.35）個月，記錄患者室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；采用Pearson相關分析總LGE評分與QTe/RR 斜率的相關性；采用多重線性回歸分析患者預后的影響因素，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心臟磁共振延遲增強掃描結果 96例患者均完成心臟磁共振釓劑延遲增強掃描，結果顯示LGE陽性組 51例，LGE 陰性組 45例。典型 HCM 患者釓劑增強成像見圖1。

2.2 2組臨床資料比較 2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LGE陽性組 LVEF 小于 LGE 陰性組，LVEDV、LVPWD 大于LGE陰性組（P＜0.05），見表1。

2.3 2組動態(tài)心電圖指標比較 2組HR 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），LGE 陽性組QT 間期、QTe/RR斜率高于LGE陰性組（P＜0.05），見表2。

Fig.1 Cardiac magnetic resonance imaging圖1 心臟磁共振掃描成像

Tab.1 Comparison of clinical data between LGE positive group and LGE negative group表1 LGE陽性組和LGE陰性組臨床資料比較

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE陽性組和LGE陰性組動態(tài)心電圖相關指標比較（±s）

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE陽性組和LGE陰性組動態(tài)心電圖相關指標比較（±s）

＊＊P＜0.01

組別LGE陰性組LGE陽性組t n 45 51 HR（次/min）64.32±6.19 66.38±5.76 1.689 QT間期（ms）411.53±31.66 439.67±25.82 4.794＊＊QTe/RR斜率0.16±0.03 0.20±0.05 4.674＊＊總LGE評分（分）-26.37±7.52-

2.4 LGE 陽性組總LGE 評分與QTe/RR 斜率的關系 Pearson相關性分析顯示，LGE陽性組總LGE評分與QTe/RR 斜率呈正相關（r=0.742，t=7.595，P＜0.001）。見圖2。

2.5 總LGE 評分、QTe/RR 斜率的影響因素分析 以室性心律失常（有=1，無=0）、心源性猝死（有=1，無=0）及心力衰竭（有=1，無=0）作為自變量，分別以總LGE評分、QTe/RR斜率為因變量進行多重線性回歸分析。結果顯示，總LGE 評分、QTe/RR 斜率與室性心律失常、心源性猝死有關（P＜0.05），與心力衰竭無關（P＞0.05）。見表3。

Fig.2 Scatter plot of total LGE score and QTe/RR slope relationship in LGE positive group圖2 LGE陽性組總LGE評分與QTe/RR關系的散點圖

Tab.3 Multiple linear regression analysis of total LGE score,QTe/RR slope and ventricular arrhythmia,sudden cardiac death and heart failure表3 總LGE評分、QTe/RR斜率與室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭的多重線性回歸分析

2.6 隨訪情況 隨訪期間，LGE陽性組發(fā)生室性心律失常5例、心力衰竭3例，心源性猝死1例，不良反應發(fā)生率17.65%（9/51）；LGE 陰性組發(fā)生室性心律失常2例，無心力衰竭和心源性猝死病例，不良反應發(fā)生率4.44%（2/45）；LGE陽性組不良反應發(fā)生率高于LGE陰性組（χ2=4.107，P＜0.05）。

3 討論

3.1 LGE技術在HCM中的應用 HCM的主要特征是左室心肌肥厚、室腔變窄，其病理基礎是左心室血液充盈受阻，舒張期順應性下降，顯微鏡下可見心肌纖維粗大、排列紊亂［5］。釓劑是細胞外分布對比劑，正常心肌細胞排列緊密，細胞外間質很少，因此釓劑在正常心肌組織中分布少且洗脫快［6］。而當心肌細胞受損時，釓劑可通過受損細胞的細胞膜進入細胞，心肌壞死時細胞間質水腫、容積增大，導致釓劑流入和流出時間延長，與正常心肌形成鮮明對比，表現出壞死心肌延遲強化［7］。HCM心肌纖維化使心肌細胞排列紊亂，導致相應細胞外間隙擴大，也會出現心肌釓劑延遲增強。釓劑延遲增強技術能夠很好反映HCM心肌纖維化的范圍和程度，對預測患者預后具有重要指導意義［8］。Avanesov 等［9］研究表明，CMR釓劑延遲增強是預測HCM 患者5年內發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速、心源性猝死的風險因素。此外，Magrì 等［10］研究表明，LGE 范圍還與 HCM 心肌復極化彌散度有關，提示兩者可能在HCM臨床管理中具有更廣泛的應用價值。

3.2 LGE 陽性與QT/RR 斜率的關系 心肌去極化和/或復極異常是引起室性快速心律失常的重要原因。近年來研究表明，24 h 動態(tài)心電監(jiān)測中QT/RR斜率可以有效預測異常心室復極動態(tài)變化，評估QT對心率變化的適應性，作為檢測復極異常的最常用方法而受到關注［11］。目前在擴張型心肌病、心肌梗死、心力衰竭中已證實QT/RR斜率異常增高，與患者發(fā)生惡性心律失常和心源性猝死相關，其中QTe/RR斜率的敏感度和特異度均比QTp/RR 斜率更好［12］。本研究結果顯示，與LGE 陰性組相比，LGE 陽性組QT間期延長，QTe/RR斜率升高，提示LGE陽性患者室性心律失常、猝死等風險增加。相關性分析顯示，LGE 評分與QTe/RR 斜率呈正相關。QT/RR 斜率是QT 間期動態(tài)性指標，QT/RR 斜率增大表明QT 間期在較高心率時不適當地縮短，而在較低心率時QT間期過度延長。提示CMR 檢測到器質性心臟病心肌纖維化程度與異常心室復極動態(tài)變化有關，與Sakamoto 等［13］研究結果基本一致。此外，QT/RR 斜率還與自主神經功能有關，QT/RR 斜率增大提示自主神經功能紊亂，表現為交感神經張力增大，而迷走神經張力減小［14］。而異常心室復極動態(tài)和自主神經功能紊亂均是發(fā)生心律失常的危險因素。本研究表明，LGE 陽性組室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良反應發(fā)生率高于LGE 陰性組；多因素分析顯示，總LGE評分、QTe/RR斜率與室性心律失常、心源性猝死有關。與 Amano 等［15］研究報道的 LGE 與HCM晚期室性心率失常有關的結論基本一致。

綜上所述，CMR-LGE 范圍和程度與HCM 患者心室復極化動態(tài)密切相關，QTe/RR斜率越大提示心肌纖維化范圍越大，纖維化程度越重，患者發(fā)生室性心律失常或心源性死亡的風險越高，LGE 程度和QTe/RR綜合評估可能更有助于HCM預后判斷。本研究不足之處在于納入樣本量較少，且隨訪時間較短，結果具有一定局限性。今后會在擴大樣本量的基礎上深入探討LGE 陽性與QTe/RR 斜率之間關系的病理機制及對HCM患者長期預后的影響。