微創鎢針刀切除會厭囊腫的臨床分析

張丹，黃海平，葛建榮，孫朋

會厭囊腫是耳鼻咽喉科的常見疾病，其臨床癥狀不一，與囊腫的大小、位置密切相關。較小的囊腫無特殊不適，常在體檢中發現；較大的囊腫可引起咽部異物感、吞咽障礙甚至呼吸困難［1-3］。目前藥物治療往往不能奏效，手術切除是主要的治療手段，常用的手術方式有傳統的冷器械、超聲刀、等離子、激光等［4-6］。鎢針刀是一種新型的微創解剖電刀，針尖放電集中、熔點極高，能實現精細切割，具有創傷小、失血少等特點。目前已開始在整形美容［7］、牙周疾病手術［8］、神經外科［9］、扁桃體手術［10］、淚前隱窩入路手術［11］及尿道下裂修補手術［12］等外科領域開展使用。與普通電刀和手術刀片相比，鎢針刀可明顯減少術中出血和術后疼痛，促進創面恢復，降低術后并發癥發生率。我科自2014年起采用微創鎢針刀切除會厭囊腫，手術效果滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2014年1月—2017年7月蘇州大學附屬第一醫院收治的直徑為1.0～2.0 cm的會厭囊腫患者86例。所有患者均在全麻支撐喉鏡下手術，支撐喉鏡大小一致，15例采用微創鎢針刀切除（鎢針刀組），其中男9例，女6例，平均年齡（37.8±10.8）歲。50例采用“冷器械”+單極電凝（傳統組），其中男31例，女19例，平均年齡（39.1±11.9）歲。21例采用超聲刀切除（超聲刀組），其中男13例，女8例，平均年齡（35.3±11.3）歲。3組性別（χ2=0.020）、年齡（F=0.917）差異無統計學意義。

1.2 手術方法 患者全麻成功后經口置入支撐喉鏡，喉鏡連接STORZ 內窺鏡顯像系統。術前用吸引器吸除下咽部分泌物。鎢針刀組采用史賽克E1137 直型桿，長度178 mm，針尖3 mm，45°彎角的微創解剖針，設置為單極電凝模式，功率5～10 W。用喉鉗鉗夾囊腫邊緣黏膜，用微創鎢針刀沿囊腫邊緣逐步切開黏膜，從囊腫下方（兜底）完整切除囊腫（圖1）。超聲刀組采用強生牌胸科長柄超聲刀，用喉鉗鉗夾囊腫囊壁，暴露囊腫根蒂部，鉗夾切割囊腫根部，完整切除囊腫。傳統組采用喉科鉗、喉科剪刀及喉科剝離子等“冷器械”，首先用喉鉗鉗夾囊壁，用喉科剪刀沿囊壁邊緣剪開，直至切除囊腫，創面用含腎上腺素的棉球壓迫，必要時喉鉗鉗夾出血處，單極電凝止血。術畢退出喉鏡前創面附近滯留血用棉球吸除，術中不使用吸引裝置吸血。術后常規應用頭孢西丁鈉和普米克令舒抗感染消腫治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間 開始時間為手術器械首次接觸囊腫時，手術結束時間為創面處理結束準備退出支撐喉鏡時。

1.3.2 術中出血量 通過記錄術中飽和棉球的個數來計算出血量［5］。棉球大小為標準棉球的1/4，以方便術中止血及精確計算出血量。

1.3.3 術后疼痛 分別記錄術后第1、2、4天清晨8點吞咽口水時的疼痛感受。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進行評定。

1.3.4 術后創面恢復情況 以偽膜完全消失的差異來評價各組術后創面恢復情況的不同。分別于術后第10、15、20天在間接喉鏡下評估偽膜消失情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 軟件對數據進行處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及術中出血量比較 與傳統手術組相比，鎢針刀組和超聲刀組手術時間縮短，術中出血量減少，差異有統計學意義（P＜0.05），鎢針刀組和超聲刀組上述指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3組患者手術時間和術中出血量比較（±s）

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3組患者手術時間和術中出血量比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與傳統組比，P＜0.05

組別n 手術時間（min） 術中出血量（mL）傳統組超聲刀組鎢針刀組F 50 21 15 19.90±6.26 7.30±4.50a 9.90±3.60a 46.986＊＊13.50±2.72 2.00±1.83a 3.49±2.74a 193.018＊＊

2.2 術后疼痛指標 術后第1 天，鎢針刀組的VAS評分明顯低于傳統組和超聲刀組（P＜0.05），傳統組VAS評分低于超聲刀組（P＜0.05）。術后第2天和第4 天，鎢針刀組VAS 評分明顯低于超聲刀組（P＜0.05），鎢針刀組和傳統組VAS評分差異無統計學意義，但均低于超聲刀組（P＜0.05）見表2。

Fig.1 Removal of cyst of epiglottis with micro-dissection needle圖1 鎢針刀切除會厭囊腫

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3組患者術后第1、2、4天疼痛評分比較 （分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3組患者術后第1、2、4天疼痛評分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；a與傳統組組比，b與超聲刀組比，P＜0.05

組別傳統組超聲刀組鎢針刀組F n 50 21 15術后1 d 3.02±1.15 4.71±1.38a 2.13±1.13ab 22.741＊＊術后2 d 1.70±0.68 2.62±1.16a 1.27±0.46b 14.774＊＊術后4 d 1.07±0.46 1.86±0.36a 1.20±0.45b 20.653＊＊

2.3 術后創面恢復情況 術后第10天，鎢針刀組偽膜消失比例高于其他2組（P＜0.05），創面恢復良好；術后第15 天，鎢針刀組和傳統組的創面恢復情況均優于超聲刀組（P＜0.05）；術后第20 天，3組偽膜全部消失，見表3。

Tab.3 Comparison of wound recovery in 10th,15th and 20th day after operation between three groups表3 3組患者術后第10、15、20天偽膜消失情況的比較例（%）

2.4 復發及隨訪 86例均無術后出血、呼吸困難和殘留，但有不同程度的咽部不適和進食障礙，術后抗生素應用和普米克令舒霧化得到緩解。隨訪1年，傳統組有4例復發，鎢針刀組和超聲刀組無復發。

3 討論

會厭囊腫是由于會厭處黏膜內腺管堵塞，液體潴留形成的。囊腫發生部位不一，常位于會厭舌面，會厭側緣及杓會厭皺襞等處。較大的會厭囊腫可出現咽部不適，進食不暢等癥狀［1］，甚至出現呼吸困難，吞咽障礙［3］。部分囊腫感染形成膿囊腫，發展成為急性會厭炎癥［2，13］。手術切除是會厭囊腫唯一有效的治療方法。傳統的手術方法是采用冷器械進行切除。用喉鉗鉗夾囊腫一側，用喉科剪刀沿囊腫邊緣剪除囊腫，傷口用腎上腺素棉球按壓止血。由于會厭血供豐富，手術區有會厭動脈袢［14］，容易出血，所以手術時間較長。持續出血時導致手術視野不清，影響術者對囊腫邊界的判斷，有可能剪除正常組織，同時也可能切破囊壁致囊液流出，導致囊壁殘留，后期容易復發［15］。單純壓迫止血效果不佳時，多需要進一步用單極電凝來徹底止血，電凝止血帶有一定的難度和盲目性，止血過程中易擴大創面，加重黏膜損傷，嚴重者引起會厭軟骨損傷。朱華明等［16］在會厭囊腫切除術中使用電凝止血后發現有2例患者出現會厭的部分缺失。雖然傳統手術有出血較多、耗時較長及易復發等弊端，但手術方式主要以冷器械切除為主，電凝為輔，其術后反應相對較輕，術后恢復較快。

超聲刀能使細胞解體、組織切開、關閉小管腔［17］，具有良好的止血效果，因此在臨床其他外科應用普遍的超聲刀也被應用于會厭囊腫的切除。術中沿囊腫邊緣切割，能夠完整切除囊腫，術中出血少，手術耗時短，與溫蓓等［6］和劉平等［18］的報道一致。但胸科超聲刀刀柄距刀頭距離較遠，操作穩定性差。刀頭粗笨，而直達喉鏡空間有限，操作時通常只能暴露部分囊腫邊界，需邊切邊調整喉鏡，手術連貫性差。刀頭熱量較高，對周圍組織損傷大，操作不當仍有可能導致會厭軟骨壞死。本組患者術后疼痛感最明顯，創面腫脹明顯，偽膜較厚，消退慢。與上述報道疼痛反應輕不一致，可能與病例選擇有關。更有報道操作不當仍有導致會厭軟骨壞死可能［6］。

微創鎢針刀是針型高頻電極，首先其可以在較小的功率（＜10 w）進行組織的切割分離，對周圍組織的熱損傷較小。采用電凝模式進行切割時，其電流波形為間歇性正弦波形，溫度不會急速升高，使表淺組織凝固、碳化的同時有一定的切割作用，真正做到邊切邊凝，減少了術中出血。本研究中采用電凝模式切割，術中出血量很少，與付曉燕等［19］、Rideout等［10］應用鎢針刀進行扁桃體切除時的報道相一致。其次刀體細長，對手術空間影響小，利于操作；刀尖微小，切割面小，對周圍組織損傷小。因此術后患者的疼痛不明顯，并迅速減弱，偽膜也較薄，脫落也較快。相對冷器械來說，鎢針刀也有熱損傷，但是由于其上述特點，術面比傳統組小，并且傳統組常使用電凝止血時所需功率大，組織接觸面大，因此傳統組相對鎢針刀組并無優勢。雖然鎢針刀目前價格相對較貴，但是由于其微創高效，對于會厭囊腫手術優勢顯著。

綜上，會厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，隨著醫療技術的進步，手術方式也越來越多。鎢針刀不需要購買特殊設備如激光器、等離子機，并由于其精準切割，微創高效，不良反應輕，在會厭囊腫手術中具有顯著優勢，值得臨床學習和推廣。