POSSUM評分系統在老年急診腹部手術中的應用

胡知齊，尹明明

隨著社會的老齡化，老年病人在外科手術中所占比例逐漸提高，老年患者由于衰老、共病等多方面因素，手術后發生不良事件的風險顯著增加，急診情況下更為明顯。對老年患者進行手術風險評估，提高手術的安全性，是外科手術質量控制需要重點關注的問題。生理學及手術嚴重性評分系統（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and mobidity，POSSUM）是圍手術期風險評估的重要工具之一［1］。本研究通過檢驗POSSUM 評分與術后并發癥的Clavien-Dindo 分級之間的關系，探討POSSUM 評分系統在評估老年患者急診腹部手術風險方面的應用價值，以幫助老年患者急診手術時進行決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—12月在安徽省第二人民醫院普外科接受急診腹部手術且年齡≥60歲的患者97例，對其臨床資料進行回顧性分析。97例中，男63例，女34例，年齡60～94歲，平均（71±9）歲。其中急性闌尾炎43例，腸梗阻15例（結直腸腫瘤9例，腸扭轉、腸粘連各2例，腸系膜血栓致腸壞死、小腸糞石梗阻各1例），消化道穿孔致急性腹膜炎14例（胃穿孔7例，小腸穿孔3例，乙狀結腸穿孔2例，膽囊穿孔1例，膽漏1例），嵌頓疝14例（腹股溝疝9例，股疝4例，臍疝1例），急性膽囊炎、急性膽管炎共5例，腹部外傷伴腹腔內出血4例（脾破裂3例，肝挫裂傷1例），消化道出血2例（胃潰瘍出血及缺血性腸病各1例）。所有患者均在入院48 h內行急診手術。

1.2 方法 按照POSSUM評分系統要求，統計可能影響術后恢復的18項指標［2］。其中術前生理狀況指標（PS）12項（包括年齡、心臟X 線征象、呼吸X 線征象、收縮壓、脈搏、血紅蛋白、Glasgow評分、白細胞計數、尿素氮、血鉀、血鈉、心電圖），以上指標均在術前6 h內采集；手術侵襲度指標（OS）6項（包括手術范圍、30 d 內手術次數、出血量、腹腔污染程度、手術類型和腫瘤轉移情況）。然后按程度不同分別賦予1、2、4、8分，將各項指標得分相加得到PS與OS分值，再計算PS與OS之和，根據和值的大小進行分組，將和值≤30 分定義為低危組，在30～45分為中危組，≥45分為高危組。

Clavien-Dindo 分級把外科手術后的并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級［3］，Ⅰ級為無需行手術、內鏡或藥物處理的并發癥，止痛、退熱、止吐、維持水電解質平衡、物理治療、切口局部處理等除外；Ⅱ級為全胃腸外營養、需抗生素治療的切口感染、輸血及需要不包括Ⅰ級所用藥物處理的并發癥；Ⅲ級：需要外科手術、內鏡處理及介入治療等的并發癥；Ⅳ級是危及生命的嚴重并發癥，包括需要ICU 監護處理及CNS 并發癥；Ⅴ級是死亡。計算術后30 d 內并發癥及死亡情況。參照以上診斷和分級標準，對患者按下述進行記錄，其中Ⅰ級為輕度并發癥，Ⅱ、Ⅲ級為中度并發癥，Ⅳ、Ⅴ級為重度并發癥；當患者合并有1種以上的并發癥時只統計最高級別的并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，有序計數資料比較用Kruskal-WallisH檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術中情況及POSSUM 評分分組 本研究所收集的病例中，術前合并有其他基礎疾病的56例（57.73%），一共存在各種術前合并癥89例次，其中高血壓25例次，心律失常16例次，糖尿病7例次，貧血、低蛋白血癥6例次，肺部感染5例次，慢性支氣管炎、肺氣腫7例次，冠心病、心功能不全3例次，休克6例次，全身多發骨折5例，腦血管疾病后遺癥期3例，水電解質紊亂4例，腎功能不全1例，膽源性胰腺炎1例。另外有5例系消化道腫瘤術后，3例股骨頭置換術后，1例置入心臟起搏器術后。

97例患者中92例采用氣管內插管全身麻醉，2例采用椎管內麻醉，3例采用局部浸潤麻醉。其中闌尾切除術43例（經腹腔鏡闌尾切除術21例），疝修補術14例，結直腸切除±腸造口術11例，消化道穿孔修補術10例（經腹腔鏡胃穿孔修補術1例），小腸部分切除術3例，脾切除術3例，膽囊切除術3例，經皮經肝膽囊穿刺引流術3例，腸粘連松解術2例，腸扭轉復位術2例，肝部分切除術1例，膽管探查引流術1例，遠端胃部分切除1例。按照POSSUM評分結果分組，低危組24例，中危組60例，高危組13例。

2.2 并發癥情況 本組97例患者中有58例（59.79%）出現并發癥（并發癥組），39例（40.21%）未出現并發癥（無并發癥組）。部分患者同時發生多種并發癥，術后出現并發癥共86例次，其中感染19例（肺部感染15例，切口感染2例，膿毒血癥2例）；切口裂開2例，切口愈合延遲8例；不全性腸梗阻12例，胃腸功能障礙9例；尿潴留4例；低蛋白血癥6例，貧血 4例，水電解質紊亂 4例；吻合口瘺 1例，胸腔積液7例，腹水3例；心律失常5例，心包積液1例；急性腎功能不全3例；呼吸衰竭1例；出血1例（腹腔內出血）；心功能不全4例，陰囊水腫1例。有16例患者術后入住ICU，有5例最終死亡。

有并發癥組的POSSUM 評分（38.81 分±7.51 分）高于無并發癥組（31.02 分±3.34 分），差異有統計學意義（t=6.936，P＜0.05）。按照POSSUM 評分分組，低危、中危、高危組患者并發癥的發生率分別為20.83%（5/24）、66.66%（40/60）和100%（13/13），差異有統計學意義（χ2=25.073，P＜0.05）。

2.3 不同POSSUM 評分與并發癥Clavien-Dindo 分級比較 對58例不同POSSUM 評分患者的并發癥Clavien-Dindo 分級進行比較，各組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Clavien-Dindo classification of complications in different groups of POSSUM scores表1 不同POSSUM評分患者的并發癥Clavien-Dindo分級

3 討論

我國將≥60 歲的公民定義為老年。目前，中國已進入老齡化社會，預計2035年中國老年人口的比例將超過30%。隨著人口的老齡化，老年患者的數量逐年上升，越來越多的老年患者接受手術治療。老年人由于生理變化，各主要器官的儲備功能下降，對內外環境變化的適應和代償能力減退，對感染的防御能力差，常合并基礎疾病。因此，對手術與麻醉的耐受能力差，并發癥發生率高，導致住院時間延長和費用增加，給個人及社會帶來很大的經濟負擔。急診手術時由于病情危急，圍手術期準備有限，術后并發癥風險較大。

老年外科治療成功的關鍵不僅取決于手術本身，還包括科學、規范的圍手術期管理，如全面的術前評估，重要臟器功能的保護，并發癥的及時發現和干預以及術后的功能康復與鍛煉等。目前對于高齡患者是否行手術治療主要依賴外科醫生的經驗判斷，在臨床工作中，如能對老年患者的急診手術風險做出準確評價，對外科治療方案的選擇有著重要意義，有助于醫患雙方在有限的時間內就不同治療方法的利弊進行充分地溝通，通過對患者的危險度進行分層，并給予患者有效的圍手術期管理，這樣既保證高風險患者的安全，又節省低風險患者的醫療負擔，使醫療資源得到合理分配，為提高外科治療的整體質量、減少術后并發癥的發生提供有益幫助。因此術前風險評估在外科手術質量體系當中占據著極為重要的位置。

由于病種、手術方式和麻醉方式不同，綜合評估患者手術風險缺少統一標準，臨床上常用的方法有美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists Physical Status Grading，ASA）、急性生理學和慢性健康狀況評分（Acute physiology and chronic health evaluations，APACHE）、全面的老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）、POSSUM評分系統等。

ASA 評分是麻醉科評估手術風險最常用的方法，主要通過麻醉醫師的主觀經驗將術前患者進行風險分級，專業性強，主觀性大［4］。APACHEⅡ評分選取急性生理學指標以及年齡和慢性健康狀況進行評分，主要用于入住ICU 病房的危重患者［5］。CGA評估可全面準確地評估患者的機體情況，但是這項測試耗時長，操作復雜［6］。

POSSUM 系統是 Copeland 等［2］在 1991年建立，通過對12 項術前因素和6 項手術因素的評估，得到生理評分和手術評分，然后根據方程預測患者術后并發癥發生率（R1）：In［R1/（1-R1）］=-5.91+（0.16×PS）+（0.19×OS）和病死率（R2）：In［R2/（1-R2）］=-9.066+（0.1692×PS）+（0.155×OS），常用于評價不同醫院、不同醫師間的治療水平。由于該系統綜合了患者術前生理情況和術中手術創傷等維度，廣泛應用于結直腸癌［7］、胃癌［8］、肝臟［9］和胰腺［10］等手術，在老年急診腹部手術方面也有著較好的臨床指導作用［11-12］。但POSSUM評分系統中方程的計算仍較繁雜，在急診情況下使用更為不便。因此，筆者對該系統稍作改良，不依照方程去預測患者術后并發癥的發生率，而是統計PS和OS總和，結果發現有并發癥組的平均值明顯高于無并發癥組。同時，筆者按照數值的高低，將患者分為低危、中危和高危亞組，發現隨著組別的變化，患者實際并發癥發生率有明顯升高。

POSSUM系統在統計患者術后實際并發癥時設定的標準包括以下內容，如出血（切口出血、腹腔內出血、吻合口出血、其他原因所致的出血）；感染（肺部感染、切口感染、尿路感染、腹腔內感染、敗血癥、不明原因的發熱）；切口裂開（淺層裂開、深層裂開、切口液化）；吻合口瘺；栓塞形成（深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、其他）；造口并發癥（造口壞死、造口旁疝）；腸梗阻；尿潴留；性功能障礙；應激性潰瘍；低血壓；腎功能損害；呼吸衰竭；心功能衰竭等。POSSUM 系統雖可以計算并發癥的發生率，但并沒有對并發癥的嚴重程度加以區分。圍手術期并發癥發生率、病死率是外科質量評價體系的常用指標，術后并發癥的Clavien-Dindo分級系統是在1992年提出的，它可以對不同時期、不同地域的手術并發癥進行全面評價［3］。2004年該分級系統進行了更新完善，具有標準、客觀、可比和易操作的優點，利于國際間的學術交流［13］。因此，本研究采用Clavien-Dindo分級，進一步評價POSSUM評分系統對手術風險評估的有效性，結果提示改良POSSUM 評分系統能有效甄別出術后恢復過程不同的患者，可以用于老年手術患者的危險度分層。

綜合以上分析，改良POSSUM 評分系統簡便易用，對老年急診腹部手術后并發癥發生率有良好的預測價值，可以較準確地評價老年患者的急診手術風險，為外科決策提供參考依據。對于需要行急診腹部手術患者進行個體化治療，包括加強與患者家屬的溝通，在有限的時間內就治療方案的選擇及風險進行告知，通過分工明確的多學科合作，加強圍手術期的管理，在保證手術效果的前提下，采用損傷控制性手術，如簡化手術方式或分期手術，縮短手術時間，或采用微創手術，最大程度降低手術風險，減少可能的并發癥，促進患者康復。本組病例中有3例高齡膽囊結石患者，因術前評估手術風險大，筆者采用經皮經肝膽囊穿刺引流技術（PTGBD）進行處理，病情均得到有效控制，且順利康復。有資料報道，對身體狀況差的患者，通過腔鏡手術可以有效地降低術后并發癥發生率［14］。因此，以腹腔鏡為代表的微創技術將會是落實上述臨床治療流程的一個重要措施。

本研究是單中心、小樣本的研究，其結果的意義有限，在臨床決策時，上述風險評估方法僅供參考。目前，POSSUM 評分在國內尚未得到較大范圍的推廣，期望能有更多的醫生使用這一系統，并結合實際情況做出相應的改進，使它更好地為臨床權衡手術的利弊帶來更大幫助，進一步降低醫生對治療風險判斷的主觀性。