兩票制政策評估研究

韓麗嶸 喬璐

[摘 要]本文采用公共政策評估的一般模式，對兩票制政策進行初步評估。結果表明，政策目標實現情況并不樂觀，對降低藥價效果不佳，主要原因是政策目標面臨的現實阻礙大、內外部管理機制存在漏洞、藥品流通過程涉及主體復雜、政策實施的行業內認可度低。同時，兩票制政策還存在目標設定缺乏系統性、缺乏輔助政策、相關政策協調性差、信息公布不充分等問題，不利于醫療機構的長遠發展。

[關鍵詞]兩票制；藥品流通；政策評估

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.10.095

[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2019）10-0-03

0 引 言

在日常生活中，人們已經形成了生病需要看醫生或者到藥店購藥的觀念，但極少有人關心藥品是怎樣到自己手中的。大多數人對藥品流通比較陌生，但藥價居高不下等問題與人們的生活息息相關。2017年年初，備受外界關注的國家“兩票制”政策正式對外公布，這是我國在藥品流通領域的重要改革。國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中提出，推行藥品購銷“兩票制”，所有的藥品從生產企業到醫藥公司時開一次發票，從醫藥公司到藥店時再開一次發票，整個流通過程中共需開具兩次發票，票隨貨行。兩票制雖在一定程度上起到了規范藥品流通秩序、降低藥價的作用，但在具體實施過程中出現了高價低開票等行為，規范藥品流通的形勢依舊嚴峻。

縱觀現有的研究成果，學界對兩票制的研究主要聚焦于藥品購銷“兩票制”對醫藥流通行業的影響、兩票制出臺對稅收的影響兩個方面，且研究大多以醫藥流通行業為著眼點。總體來說，現有研究缺乏從公共管理和公共政策角度對兩票制政策目標、政策實施現狀、政策手段、管理機制等方面進行系統性評估，同時忽視對藥店作為藥品流通機制重要終端的事實研究。基于此，本文運用公共政策評估的一般模式，以藥店作為研究終端載體，對我國現行的兩票制政策進行初步評估。

1 研究方法與數據來源

1.1 評估方法、目的、對象

本文通過分析我國兩票制下藥品流通的現狀及管理機制，運用公共政策評估的一般模式對我國現行的兩票制政策進行綜合評估，指出現有政策體系和手段在界定政策目標、建立政策體系、選擇政策手段、完善政策管理體制以及管理機制等方面存在的現實問題。兩票制的政策目標可分為長遠目標、中期目標、近期目標，各層級目標之間的邏輯關系如圖1所示。政策目標體系之間存在一定的因果關系，比如中期目標是實現長遠目標的過渡環節，如果近期目標實現后中期目標未能實現，則說明政策設計可能存在問題。政策手段、管理體制機制要在政策目標建立的基礎上，依據事實標準、技術標準、價值標準等評估標準進行設計。在評估政策效果時，以是否實現政策目標作為判斷政策是否有效的唯一依據。

1.2 評估標準

評估標準是衡量有關政策利弊優勢的指標或準則。這些指標或準則是一個事實判斷和技術判斷的過程，又是一個價值判斷的過程。通過將政策現實狀況與評估標準進行對比，可以對政策存在的實際問題進行客觀性分析，進而提出切實可行的改進措施。在兩票制事實評估層面，以預期效果與實際政策效果為中心，主要通過可測量的客觀指標把控兩票制在運行過程中對政府和社會施加的影響及產生的作用。具體考察兩票制實施的政策效率，包括投入（實施兩票制所投入的人力、物力、財力、信息和時間）和產出（實施兩票制產生的直接效果，如藥價跌漲幅度等），通過二者對比考察政策實施效率，若其投入成本低于產出收益，則政策活動較為經濟。評估兩票制政策效益主要集中在有關社會效益與個人效益的定性研究上，如人們可通過較低的價格購買藥品、藥品流通過程更加透明；政策影響主要觀察實施兩票制對藥品流通環節各主體在其行為以及態度方面的變化，如流通過程主體對兩票制的認可與否，執行兩票制面臨阻力等方面進行評估；政策回應性則主要研究兩票制的實施是否滿足人們需求，主要是降低藥價的直接需求；技術標準主要采取數量化收集數據為標準進行分析總結。價值標準層面主要評估實施兩票制對社會公共利益和人們利益的實現程度，主要包括對社會公正、促進可持續發展等方面。

1.3 數據來源

數據主要來源于國家藥品監督管理局、國家統計局公開的信息。基于國家層面歷年藥品流通規范、管理及監察機制確定目標，收集進口藥品、中國上市藥品目錄集等數據，以及國家藥品監督管理局公布的有關全國藥品的監管動態、公告通知、飛行檢查通知等文件、數據。分析藥價變化趨勢，同時扎根實地了解基層藥品流通現狀，進而從國家層面評估兩票制的政策效果。

2 評估結果與分析

2.1 政策目標

藥品流通兩票制政策目標是健康中國戰略目標設定的價值體現，主要分為長遠目標、中期目標和近期目標。長遠目標通常是描述性的定性目標，對藥品流通兩票制而言，其最終目標是“保障人民健康”，這正是中國共產黨第十九次全國人民代表大會提出的健康中國戰略目標。中期目標是規范藥品流通秩序，保障藥品高效有序流通；近期目標是降低藥品價格，減輕人民的用藥負擔。

兩票制政策目標體系主要存在以下的問題。①目標體系不全面，目標設置粗糙。缺少人民需求的相關信息以及藥品監管等方面的量化指標，導致目標設置較為籠統，難以進行比較和測量，無法準確判斷目標的實現程度。②目標體系缺乏科學論證，難以衡量目標實現與否，如降低藥價目標與藥品流通過程中開具兩次發票的政策目標之間缺乏因果關系的分析和科學論證，在藥品流通過程中開具兩次發票的政策目標是出于經濟社會發展的考慮，還是出于保證藥品流通能力的考慮，都沒有詳細的研究依據。

2.2 政策實施現狀

“健康中國”被寫進國家戰略，這體現黨對人民健康狀況的深切關懷，顯示了黨服務人民，惠澤大眾的堅定態度與決心。政策出臺的初衷是為民謀福利，保障人民健康，滿足人民多樣的用藥需求。藥品流通機制在藥品生產企業、醫藥公司、藥店這3個主體中運行，通過實施兩票制解決流通環節中層層加價的問題，縮減藥品流通的環節。整個流通環節的銷售、推廣、配送功能由既有上游也有終端的大型醫藥公司承接，藥品代理將會被全部取締，小的醫藥公司將大量退出或者被收購，逐步退出藥品流通環節，大型醫藥公司填補空白，提高流通行業的集中度，藥品流通逐步走向高效化、規范化。

但在我國現有的藥品流通機制中，藥品代理發揮著重要作用，每個藥品生產廠家的不同部門均有自己的各級代理，按地域層層劃分，人員分布廣泛、數量眾多，全國僅地級的代理就有幾十萬人。若取消藥品代理，通過醫藥公司實現藥品流通，對醫藥公司的財力、人力、物力的要求比較高，短時期難以實現。由于政策忽視了我國藥品流通的實際情況，缺少對環境變化以及藥品流通各環節中的主體分析，導致兩票制的執行出現偏差，難以滿足其政策設想的目標，也未能如政策設想改變現有的藥品流通機制。

2.3 政策手段

藥品流通兩票制政策設想通過調節藥品流通環節中的交稅次數來調控藥價，將原有的七、八票制調整為兩票制，即在藥品流通過程中，從生產廠家到醫藥公司交16%的增值稅，從醫藥公司到零售藥店再交一次16%的增值稅，在整個流通環節中共開具兩次稅票，稅票需隨藥品同行。現行的兩票制政策無法確保藥品高效流通，難以滿足偏遠地區人們的用藥需求，藥品生產廠家為保證利潤會將一些日常用藥重新包裝，然后提高定價，藥品的價格相比政策出臺之前不降反漲，難以實現兩票制政策降低藥價的初衷。

2.4 管理機制

管理機制評估可以二分為內部以流通過程中各主體為中心的管理活動和外部有關部門，外部機制主要包括以食品藥品監督管理局為代表的政府部門對藥品流通各環節實施的信息機制、監察機制、問責機制、處罰機制等方面。以藥品流通過程中的直接主體——醫藥公司、藥品生產廠家、藥店為主，對管理活動進行評估。醫藥公司短期之內無法完全代替藥品代理，其經營能力和經營方式將成為兩票制實現規范行業秩序的直接阻力。兩票制直指代理群體，將其取締會增加醫藥公司日常經營成本，內部管理機制的現實問題使兩票制實施困難重重。雖然監管力度相較于以前有所提高，如各種形式的飛行檢查降低了偽劣藥品出現的可能性，但缺乏完整的管理機制和日常監管體系，以及明確的處罰機制，兩票制政策出臺后仍存在高價低開票的偷稅漏稅現象，導致政策實施效果不佳，難以實現改變藥品流通機制的目標。此外，在藥品流通過程中，對于問題藥品處理的公開透明程度較低，信息公開機制不完善，民眾難以及時了解問題藥品的處理結果、生產廠家等信息。換而言知，藥品流通的外部管理機制存在漏洞，如何完善藥品流通內外部管理機制，同時使二者有效配合是藥品流通機制未來改革的探索方向。

3 反 思

對藥品流通兩票制政策進行及時有效評估有利于提高政策效果、效率、公平性，為藥品高效有序流通提供保障。本文中梳理了兩票制的目標體系，按照政策效率、政策效益、政策影響、政策回應性4個層面構建了評估框架，結合我國食品藥品監督管理局公開的數據，對我國藥品流通兩票制政策及藥品流通現狀進行評估，擴展了政策評估理論在藥品流通領域的應用，具有一定的應用價值，得到了一些具有實際意義的評估結論。

政策評估的基礎是信息，由于目前藥品流通種類及數量的詳細數據以及公眾的藥品訴求信息尚不完善，這在一定程度上制約了藥品流通兩票制政策評估的準確性和全面性。因此，相關部門應明確我國出臺兩票制的最終目標，即“保障國民的生命健康”，同時明確規范藥品流通機制的中間目標，在此基礎之上建立和制定其他政策手段和管理制度。基于“健康中國戰略”明確界定規范藥品流通機制的行動目標，加大各級食藥監局的日常監管力度，確保其成為規范我國藥品流通機制的常規化管理手段。同時，可以通過問卷調查或訪談的形式來獲取公眾對藥品需求以及對現有藥品供應情況的滿意程度和評價，填補以上缺失信息，反映公眾真實的利益訴求，檢查藥品流通兩票制政策的實施效果。

4 結 語

藥品流通兩票制政策目標體系不全面，缺乏指標體系和管理水平方面的量化指標，且目標確定過程缺乏科學論證，難以衡量目標實現與否對改善公眾健康的影響，現行的政策目標體系尚未明確規范藥品流通的行動目標。兩票制政策不具有藥品流通機制全過程控制功能，通過減少交稅次數來降低藥品價格的效果有待進一步檢驗，政策實施過程中高價低開票的問題頻發，使政策預期效果難以實現。政策設計忽略了對龐大代理人群的考慮，短時間內取締代理直接由醫藥公司進行藥品采購及配送難度大。但藥品流通兩票制政策的初衷是美好的，從長遠看符合健康中國發展戰略的需要，兩票制改革勢在必行。藥品與人們的健康息息相關，始終是人們關心的熱點問題，隨著健康中國戰略實施，人們的健康意識會越來越強烈，對藥品的要求會更嚴格，如何通過兩票制改革實現藥品的高效有序流通是政策關注的重點，也是對民眾需求的回應。