腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合恥骨調(diào)整技術(shù)對產(chǎn)后恥骨聯(lián)合功能障礙的治療效果

李舜 宋成憲 李太良 王潤妹 廖佳城

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（廣州510150）

恥骨聯(lián)合功能障礙（pubic symphysis dysfunction，PSD）是產(chǎn)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是引起產(chǎn)后骨盆帶痛（postpartum pelvic girdle pain，PPGP）的一個主要因素。PSD 主要臨床表現(xiàn)是恥骨聯(lián)合區(qū)域疼痛及翻身、坐起、行走及穿褲等功能障礙，可以單獨發(fā)生，也可伴有骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，需要早期鑒別和診斷［1］。目前國內(nèi)對該類患者的診療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)和研究，易被忽視，很少有患者接受到規(guī)范的康復(fù)治療，很多患者產(chǎn)后長期處于低質(zhì)量生存狀態(tài)中。近兩年我科引進了意大利米蘭結(jié)構(gòu)整骨技術(shù)［2］，借助手法運動性測試對PSD 患者進行評估，同時設(shè)計了恥骨運動趨勢調(diào)整和腹式呼吸訓(xùn)練方案，旨在觀察聯(lián)合干預(yù)的持續(xù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2017年3月到2018年9月我院產(chǎn)后下腰痛專科門診患者，對恥骨聯(lián)合處有痛，活動、翻身時加重，或合并腹股溝區(qū)的疼痛的患者進行恥骨運動性測試，篩選受試對象38 例，利用電腦隨機數(shù)字法隨機分為單純治療組和聯(lián)合治療組，聯(lián)合治療組18 例，其中順產(chǎn)15 例，剖腹產(chǎn)3 例，年齡21 ～43 歲，平均（30.21 ± 3.75）歲，病程3.6 ～10.2 周，平均（6.4 ± 2.4）周；左側(cè)恥骨前下型4 例、后上型3 例、打開型1 例，右側(cè)前下型5 例、后上型3 例、打開型1 例、關(guān)閉型1 例；單純治療 組20 例，其中順產(chǎn)17 例，剖腹產(chǎn)3 例，年齡20 ～41 歲，平均（29.72 ± 3.49）歲，病程4.1 ～9.8 周，平均（6.8 ± 2.3）周，左側(cè)恥骨前下型5 例、后上型3 例、打開型1 例，右側(cè)前下型6 例、后上型3 例、打開型1 例、關(guān)閉型1 例。兩組受試對象在年齡、產(chǎn)式、病程及恥骨功能障礙類型方面資料均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《骨盆帶疼痛的歐洲診療標(biāo)準(zhǔn)》［3］確診。對所有產(chǎn)后恥骨聯(lián)合或腹股溝區(qū)等骨盆前環(huán)處疼痛患者進行運動性測試（恥骨活動質(zhì)量測試）［2］，如感受患者恥骨偏離中立位的某一方向受到異常阻力而卡頓或運動困難即可納入研究。

1.3 診斷分型通過髖的伸、屈和內(nèi)收外展測試評估恥骨的運動趨勢，更容易向哪個方向運動，即確診恥骨聯(lián)合功能障礙的類型［2］（恥骨前下&后上或打開&關(guān)閉的功能障礙）。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）產(chǎn)后女性；（2）恥骨聯(lián)合處有痛；（3）有恥骨前下、后上或打開、關(guān)閉的功能障礙；（4）同意參加本次研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙；（2）合并致密化骨炎；（3）合并骨科其他疾病；（4）不同意參加本次研究。

1.6 治療方案

1.6.1 單純治療組運用肌肉能量技術(shù)（muscle energy technique，MET），治療時通過患者等長收縮，使相應(yīng)肌群放松，調(diào)整其恥骨旋轉(zhuǎn)，即通過主動肌與拮抗劑的收縮放松原理調(diào)整恥骨運動趨勢。1 次/d，20 min/次，每名患者份別于第1 天與第2 天各調(diào)整1 次。

1.6.2 聯(lián)合治療組除采用MET 調(diào)整恥骨外，還增加腹式呼吸生物反饋訓(xùn)練：即讓患者仰臥位屈髖屈膝，舌尖頂住上顎，用鼻子吸氣，吸氣時感覺腹腔向上和向前，每次持續(xù)約10 s；再經(jīng)口呼氣，每次持續(xù)約20 s，呼氣時的感覺相反。所有項目的動作每組都要連續(xù)做15 ～30 m，每日進行3 次，6 d/周，總共治療2 周，各治療項目視患者具體情況制訂訓(xùn)練強度方案，訓(xùn)練強度由小到大，循序漸進。

1.7 療效評價兩組患者治療前、治療2 后、2 周后分別給與疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Os westry disability index，ODI）進行疼痛程度和腰腿痛功能障礙評估，比較兩組患者治療后不同時期的治療效果。以治療后第3 天VAS 為基線，觀察治療2 周后的VAS，如消失的骨盆帶疼痛再次出現(xiàn)或2 周后的VAS 較前增高（≥2 分者）為復(fù)發(fā)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法本文數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用獨立樣本t 檢驗；率間的比較采用χ2檢驗；P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者第3 天的VAS 和ODI 與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），見表1、2。2周后隨訪，單純治療組有11 例VAS 出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為55%；聯(lián)合治療組有4 例VAS 出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22%，兩組復(fù)發(fā)人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3；單純治療組VAS 出現(xiàn)微升，而聯(lián)合治療組則略有下降，兩組VAS 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4；聯(lián)合治療組ODI 評分較對照組改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表1 兩組患者手法治療前后VAS 的比較Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

表1 兩組患者手法治療前后VAS 的比較Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

注：與治療前比較，*P ＜0.01；與單純治療組比較，△P ＞0.05

組別聯(lián)合治療組單純治療組t 值P 值18 20 5.95±1.19 5.37±1.21 1.48 0.145 2.65±1.12*△2.25±1.24*1.04 0.31 8.57 8.05 0.00 0.00例數(shù)VAS治療前 治療后第3 天t 值P 值

表2 兩組患者治療前后ODI 評分的比較Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組患者治療前后ODI 評分的比較Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與單純治療組比較，△P ＞0.05

組別聯(lián)合治療組單純治療組t 值P 值例數(shù)18 20 ODI 評分治療前27.60±7.01 26.30±6.16 0.61 0.55治療后第3 天7.15±3.32*6.95±2.78*0.20 0.84治療后2 周6.92±2.54*△8.09±3.33*1.21 0.24

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較Tab.3 Comparison of the recurrence rate between the two groups 例（%）

表4 兩組患者康復(fù)功能訓(xùn)練前后VAS 的比較Tab.4 Comparison of VAS between the two groups before and after training

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高，PPGP 越來越引起人們的關(guān)注，其臨床癥狀以髂后上棘與臀折之間的區(qū)域疼痛為主，有時可以放射到大腿后外側(cè)、膝部及小腿后側(cè)，但不會放射到足部；據(jù)國外學(xué)者報道8% ～12%孕期具有骨盆周圍疼痛的婦女在產(chǎn)后2～3年仍具有持續(xù)性的骨盆痛［4-5］，大約20%的PPGP 病例具有相當(dāng)嚴(yán)重的疼痛程度和功能障礙水平［6-7］。而PLBP 與普通人群的腰痛相似，在骶骨以上，腰椎或其周圍，痛可能放射到足部，臀部疼痛激發(fā)試驗陰性，可以被特定的動作或者姿勢（比如久坐）誘發(fā)，很少引起嚴(yán)重功能障礙［8］。

從生物力學(xué)角度分析，引起PPGP 最常見的病因是骶髂關(guān)節(jié)功能障礙和PDS。在PDS 中矢狀面上的恥骨聯(lián)合功能障礙癥狀較輕，多為恥骨聯(lián)合功能失調(diào)；水平面上的功能障礙較重，多為恥骨聯(lián)合分離。PSD 的臨床癥狀可有恥骨聯(lián)合處疼痛，活動、翻身時可加重，可合并腰背部、腹股溝區(qū)的疼痛，產(chǎn)后做下半身運動如坐起、深蹲、開合跳等都會誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重者疼痛難以忍受；主動直腿抬高試驗陽性或骨盆擠壓分離試驗陽性也很常見［9］。目前對該類患者的診療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，手法方面的研究也以中醫(yī)為主［10］。本研究的恥骨調(diào)整技術(shù)及治療方法的原始出處為意大利米蘭整骨學(xué)院，骨盆痛在整骨醫(yī)學(xué)體系有明確的診斷方法［2］。雖然PSD 在病因?qū)W方面的研究仍沒有統(tǒng)一的意見，但目前認(rèn)為骨盆前環(huán)相關(guān)肌肉和韌帶的靈活性失調(diào)及腹橫肌、盆底肌等深部肌群的肌力下降是比較常見的［11-12］。近年來通過手法來治療骨骼結(jié)構(gòu)的紊亂仍然是主要的治療方式，且在具體方法的選擇和操作上整骨醫(yī)學(xué)已具有一整套的理論體系［2］，從理論上講，在訓(xùn)練關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之前，首先要改善局部骨和關(guān)節(jié)的靈活性和協(xié)調(diào)性，結(jié)構(gòu)對稱了肌肉的張力才能對稱，神經(jīng)感覺、血供以及運動趨勢才能對稱，療效才會持久［13］。

在臨床實踐中：單純手法治療后的部分患者，雖然坐、站、走以及穿褲等日常活動功能改善了，但骨盆帶區(qū)域仍會反復(fù)出現(xiàn)輕度的疼痛，或疼痛效果不持久。為進一步探索和強化骨盆帶痛治療的持久性技術(shù)，本團隊聯(lián)合了腹式呼吸訓(xùn)練方案，因為腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌等核心肌通過筋膜與盆底肌相連接，其被激活及收縮會引起盆底肌群的被動收縮。本研究初步的實踐結(jié)果表明聯(lián)合腹式呼吸為主的生物反饋訓(xùn)練對疼痛治療的持久穩(wěn)定也起著重要作用，經(jīng)2 周的腹式呼吸生物反饋訓(xùn)練，聯(lián)合治療組的VAS 評分明顯好于單純治療組。這可能是包括腹橫肌、盆底肌等核心肌訓(xùn)練穩(wěn)定了脊柱和骨盆肌群平衡，使骨盆痛患者的穩(wěn)定性、平衡性和協(xié)調(diào)性明顯增加，最終患者的癥狀得到緩解，同時復(fù)發(fā)率也隨之降低。這與其他研究報道的核心肌群訓(xùn)練對腰骶痛患者的良好治療效果十分相近［14-15］。

綜上所述，米蘭整骨醫(yī)學(xué)的運動學(xué)測試是PSD 診斷及治療計劃制定的較好工具；采用結(jié)構(gòu)整骨技術(shù)能很快改善產(chǎn)后恥骨聯(lián)合功能障礙患者的疼痛和功能障礙，聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練作為一種綜合治療，可能會使疼痛治療效果更加持續(xù)穩(wěn)定。