超聲乳化術后閉角型青光眼房角結構變化分析

張穎栩 趙樹倫 肖楚標

東莞市人民醫院眼科（廣東東莞523018）

原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是一種不可逆的致盲性眼病，其致盲率僅次于白內障，現居世界致盲眼病的第2 位，是亞洲最常見的青光眼［1］。傳統手術模式為根據患者房角粘連和關閉情況選擇周邊虹膜切除術或濾過性手術。隨著手術技術和設備的日益進步，近年來越來越多的學者支持通過晶狀體摘除手術、加深前房、開放房角來治療閉角型青光眼［2-3］。在眾多的相關文獻報道中，大部分側重于視力、眼壓等療效指標，而對于房角變化的關注則較少。而且，各文獻中對房角的檢查和分析方式也各不相同，致使結論無法進行橫向比較［4-5］。本研究對我院2015年1月至2018年1月收治的78 例閉角型青光眼患者采用超聲乳化術進行治療后的視力、眼壓、房角的變化情況進行了記錄觀察，并應用房角粘連度與OCT 檢查相結合的方法對房角的變化進行分析研究，以期為超聲乳化術對閉角型青光眼房角的影響尋找規律，同時探尋一種更準確、便捷及普遍適用的房角分析方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月至2018年1月收治的閉角型青光眼合并白內障患者為研究對象。入組患者共78 例（92 眼），男32 例（38 眼），女46 例（54）眼，患者年齡46 ～88 歲，平均（68.30± 9.50）歲。急性閉角型青光眼63 眼，其中臨床前期12 眼，急性發作期36 眼，慢性期15 眼，慢性閉角型青光眼29 眼。排除標準：患有其他眼病或糖尿病、頸動脈疾病等影響前房角的患者。所有入組患者均經過詳細的術前談話，自愿選擇該手術方案，簽署手術意向書及手術知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法所有患者均于術前給予常規降眼壓治療。部分眼壓藥物治療難以控制患者，可行前房穿刺術控制眼壓后再行超聲乳化術。全部手術由同一經驗豐富的醫生完成。術前患者常規應用典必舒眼水滴眼3 d。術前30 min 采用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，采用愛爾卡因進行表面麻醉。采用3.0 mm 穿刺刀于10 點鐘位做透明角膜切口，2 點鐘位采用1.5 mm 側切刀于角膜緣處做輔助切口，將黏彈劑注入前房內使其充盈，連續環形撕囊至直徑達5～6 mm，水分離后，超聲乳化吸出晶狀體核及部分皮質，注吸吸除剩余晶狀體皮質，植入晶體于囊袋內，采用注吸頭對全周房角進行反復沖洗，并進行切口水密。前房內注射頭孢呋新0.1 mL（1 mg/0.1 mL）。術畢對行超聲乳化術的患眼涂抹典必殊眼膏，并行常規包扎，術后每日采用典必殊滴眼液開放點眼6 次。術后隨訪6 個月。

1.3 手術前后觀察指標

1.3.1 視力、眼壓觀察采用國際標準對數視力表進行最佳矯正視力（BCVA）檢查，并將檢查結果轉換為最小分辨角對數（LogMAR）視力記錄。所有患者術前記錄不同時段的視力及眼壓，取平均值進行記錄。患者術后1 周和1、3、6 個月隨訪，每次隨訪記錄視力、眼壓。術后眼壓采用多次隨訪的平均值進行記錄。

1.3.2 房角檢查觀測并記錄手術前和手術后1 周及1、3、6 個月的房角情況。應用OCT 和前房角鏡對房角關閉度數進行檢查，記錄房角關閉度于圓周刻度圖上（圖1），最小精確至5°。應用OCT（TOPCON，DRI OCT Triton）對房角的相關參數進行測量。包括房角開放距離（angle opening distance，AOD）、小梁虹膜夾角（trabecular-iris angle，TIA）、房角隱窩面積（angle recess area，ARA）［6］。

圖1 圓周刻度圖Fig.1 Circular dial

1.4 統計學方法數據采用SPSS 19.0 統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力情況與治療前BCVA（0.860±0.440）相比，術后6 個月BCVA（0.438 ± 0.264）有明顯提高，差異具有統計學意義（t=7.667，P ＜0.05）。

2.2 眼壓情況與治療前相比，治療后眼壓由（33.453±17.346）mmHg（1 mmHg= 1.33 kPa）降低至（13.820 ± 3.976）mmHg，差異均有統計學意義（t=10.952，P ＜0.05）。

2.3 房角情況

2.3.1 房角圖像對比圖2 是同一患者12、3、6、9點四個方位術前術后的房角對比圖。是通過OCT分別采集不同時期的房角圖像，然后通過機器的compare 功能所生成。從圖中可以非常清晰直觀地了解到房角的變化情況。再通過機器自帶軟件對房角的圖像進行分析就可以得出術前術后的相關房角參數。

圖2 OCT 房角對比圖Fig.2 Contrast figure of chamber angle

2.3.2 房角參數變化與術前相比，術后6 個月的房角關閉度明顯下降，TIA500、ARA500、AOD500均有明顯增加，差異均有統計學意義（表1）。

3 討論

根據統計表明，全球約有6 700 萬PACG 患者，其中大部分為亞洲人種甚至中國人種，而我國50歲以上人群PACG的發病率約為1.1%［7-8］。因此，閉角型青光眼的早期診斷，規范治療，合理評價療效對降低青光眼的致盲率有重大的意義。

閉角型青光眼的主要發病機制是由于眼前段解剖結構異常，使虹膜貼向小梁網，導致房水流出通道關閉，眼壓升高，其房角關閉可由反復的瞳孔阻滯引起，而晶狀體則是引起瞳孔阻滯的關鍵因素［9-10］。閉角型青光眼的治療原則主要是手術治療，傳統方法是根據房角關閉及粘連程度選擇濾過性手術或周邊虹膜切除術。這些手術并沒有清除導致房角關閉的主要原因，可以說是對癥治療。而隨著手術技術和設備的日益進步，超聲乳化術已成為治療閉角型青光眼的主流術式。超聲乳化術清除了膨脹晶體，有效增加眼前節空間，并解除了晶狀體所致瞳孔阻滯因素，開放房角［2］。在手術過程中，超聲乳化頭前液體和晶狀體物質向前流動的撞擊作用所發散出的沖擊力及灌注液在前房內的壓力引起房角增寬或粘連減少。同時在結合針對性的房角沖洗或分離，可以進一步增加房角的開放。因此，超聲乳化術徹底根除了閉角型青光眼的病因，是較傳統手術更為優勝的對因治療。既往相關報道的側重點多是療效指標，對于房角變化這一關鍵因素的觀察則較少。而且在不同的文獻報道中，房角的觀察分析方法也各不相同。其實相較于眼壓，觀察房角的變化，可以更加直觀準確地評估手術效果。

表1 術前及術后6 個月房角參數比較Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

表1 術前及術后6 個月房角參數比較Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

組別術前術后6 個月t 值P 值TIA500（°）11.36±7.51 31.45±7.21-18.828＜0.05 ARA500（mm2）0.093±0.061 0.241±0.047-24.739＜0.05 AOD500（mm）0.132±0.805 0.348±0.120-18.392＜0.05房角關閉度（°）215.22±96.56 79.65±53.91 13.268＜0.05

本研究入組患者術前平均眼壓為（33.453 ±17.346）mmHg，經超聲乳化術治療后，患者術后6 個月眼壓為（13.820 ± 3.976）mmHg，較術前明顯降低。因為清除了混濁的晶體，與治療前最佳矯正視力0.860± 0.440 相比，術后6 個月最佳矯正視力0.438 ± 0.264 亦有明顯提高。在房角的變化情況上看，房角的粘連度由術前的（215.22 ± 96.56）°降低至術后的（79.65 ± 53.91）°，有明顯的減低。同時反應房角開放程度的各項指標TIA500、ARA500、AOD500均有明顯增加。相較于以往超聲乳化術的應用局限于房角關閉少于180°或270°的病例，本組患者并沒有區分房角粘連的程度，其中部分患者房角粘連的程度可達360°。本團隊在患者充分知情，自愿選擇的前提下，同樣行了白內障超聲乳化術。術后結果令人滿意，房角開放明顯增加，眼壓控制良好。在房角粘連大于270°的患者中，部分患者病程均較長，其中最長病程可達10 個月，期間眼壓反復升高，但經過手術后，這部分患者眼壓同樣可以有效控制，房角重新開放大于或接近180°。僅有2 例患者術后需要使用藥物控制眼壓，并無出現需要再次手術的患者。結論與相關報道大致相符［11-12］。同時在研究中發現，術后房角開放的程度，并不完全取決于術前房角粘連的范圍，反而與房角關閉的時間和房角粘連的類型相關。以后將繼續深入研究探尋相關的規律。

本研究的設計中，除了觀察視力及眼壓外，更主要的觀察指標是房角。但傳統的房角記錄方法為房角關閉象限加房角狹窄程度（Scheie 分級法）。這樣的記錄方法無法精確地記錄房角的情況，也無法對其變化進行準確的對比，更難以進行統計學分析。本研究采用了房角粘連角度來記錄房角粘連的情況，較以前象限的記錄法有更高的精確度。而本研究所記錄房角粘連度所用的圓周刻度圖，因為對應裂隙燈的刻度盤，可以更加方便地記錄房角粘連度，同時方便手術前后進行對比。既往，房角檢查的主要方式是房角鏡檢查。但應用房角鏡評估房角需要較為豐富的臨床經驗，主觀性強，且無法記錄有效的圖像數據。而近年眼科影像學的高速發展，則為精確記錄房角情況提供了便利條件。AS-OCT 能提供角膜和前房角的極佳清晰成像，使高清晰詳盡的前房角成像變為可能，虹膜根部、房角隱窩、前睫狀體、鞏膜突和一些眼中的Schlemm 管等房角結構均可顯示，為人眼活體房角結構的檢查提供了一種實時、整體、客觀的觀察方法［13-14］。更為重要的是，可以通過OCT 采集的房角圖像進行AOD、TIA、ARA 等參數的測量，從而實現房角形態結構的定量分析。再結合本研究中房角粘連度的應用，可以有效地將房角整體結構數據化，進行相關的統計學分析比較，得出更直觀準確的結果。并且通過機器自帶的軟件，可以輕松實現術前、術后同方位房角圖像（圖2）的對比，為臨床、科研、教學提供了更多的便利。但較為遺憾的是，目前相關房角的參數并無正常參考值范圍，無法通過數值直接評估房角開放程度。期待通過進一步的研究確定相關參數的正常值參考標準，使房角的評估更加直觀、便捷。

綜上所述，應用超聲乳化術治療閉角型青光眼，可以有效促進房角開放、增寬，從而促進小梁功能恢復控制眼壓。而應用房角關閉度結合OCT檢查評估房角開放程度的方法可以實現房角結構形態的定量分析，將房角整體結構數據化，是一種準確便捷的房角檢查方法。