膿毒癥患者血清可溶性血栓調節蛋白與預后的相關性

王妙淑

溫嶺市第一人民醫院ICU（浙江溫嶺317500）

膿毒癥是機體對感染的反應失調或異常進而導致的多器官功能障礙，嚴重膿毒癥引發的多器官功能障礙致死率仍未得到有效緩解，因此也已成為危重癥患者死亡的最主要因素［1］。研究表明內皮細胞損傷參與多器官功能障礙過程，為膿毒癥主要特征之一［2-3］。可溶性血栓調節蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在血管內皮細胞合成和分泌，研究［4，5］表明sTM 具有調節凝血、炎癥、細胞增殖和分化等重要生理功能，在維持血管內穩態、保護內皮細胞等方面具有重要作用。最近一項研究［6］顯示，sTM 是膿毒癥發生AKI 的獨立預測因子，其預測效能優于其他凝血和炎癥生物標志物。但以往研究僅表明sTM 可以預測膿毒癥發生AKI，但對sTM 與膿毒癥患者其他器官障礙及預后關系研究則沒有相關報道，并不清楚對膿毒癥預后的作用，故本研究旨在研究血清sTM水平對膿毒癥患者的預后評估價值。本研究的開展為sTM 在膿毒癥預后評估中積累臨床數據，給臨床提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2016年1月在我院收治的121 例膿毒癥患者作為觀察組，包括男63 例、女58 例，年齡43 ～70 歲，平均（56.65 ±12.43）歲。同期來我院進行健康查體者120 例作為對照組。包括男61 例、女59 例，年齡45 ～70 歲，平均（57.87±13.64）歲。納入標準：所有入選研究對象均符合2012年國際聯席會議制定的膿毒癥及嚴重膿毒癥診斷標準［7］，排除標準：（1）孕婦或哺乳期婦女；（2）血液系統疾病；（3）各種原因導致的多器官功能障礙；（4）免疫系統疾病；（5）不簽署知情同意書。本研究對象均簽署經醫院倫理委員會批準的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集入院24 h 內采靜脈血，室溫放置2 h，1 000 r/min，離心20 min，及時對標本進行處理和檢測。

1.2.2 觀察指標收集患者入院后一般資料，記錄急性生理學和慢性健康評估（APACHEⅡ）評分和器官衰竭評估（SOFA）評分、28 d死亡率。酶聯免疫吸附法檢測血清sTM 蛋白含量（法國Diagnostica Stago公司）。酶標儀為Alisei全自動酶標分析儀。

1.3 統計學方法SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用Pearson 相關分sTM與APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分的相關性；受試者工作特征曲線（ROC）評估sTM 對膿毒癥預后的預測價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較觀察組年齡、體質指數、體溫、心率、肌酐與對照組比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。觀察組sTM 水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 兩組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

指標年齡（歲）體質量指數（kg/m2）體溫（℃）心率（次/min）APACHE Ⅱ評分SOFA 評分sTM（ng/mL）28 d 死亡［例（%）］觀察組（n=121）43.12±12.12 23.53±2.43 37.23±0.43 73.21±12.74 13.34±3.71 6.62±2.17 9.47±2.47 31（25.83）對照組（n=120）45.53±13.12 24.04±2.71 37.65±0.37 71.35±11.63 t 值0.532 0.516 0.472 0.547 P 值0.671 0.692 0.753 0.648------4.23±0.69-4.472-0.000-

2.2 不同嚴重程度膿毒癥患者指標比較膿毒癥患者隨病情嚴重程度增加，sTM、APACHEⅡ、SOFA、28 d 病死率均呈遞增趨勢（均P＜0.01）。膿毒癥患者sTM、APACHE Ⅱ、SOFA 之間均有良好的正相關性（r=0.712，r=0，653，均P＜0.05）。見表2。

表2 不同嚴重程度膿毒癥患者指標比較Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

表2 不同嚴重程度膿毒癥患者指標比較Tab.2 Comparison of indicators of sepsis patients with different severity ±s

注：與一般膿毒癥比較，*P＜0.05；與嚴重膿毒癥比較，#P＜0.05

程度一般膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒癥休克28 d 死亡［例（%）］5（9.3）9（21.4）*17（68.0）*#例數54 42 25 APACHEⅡ評分9.67±1.52 15.65±4.24*19.45±3.71*#SOFA 評分3.65±0.62 5.72±1.62*8.53±2.71*#sTM（ng/mL）6.71±2.65 9.65±3.27*13.54±4.76*#

2.3 sTM 對預后的評估作用ROC 曲線分析顯示sTM、APACHE Ⅱ評分、sTM＋APACHE Ⅱ評分對膿毒癥患者的預后評估價值，結果顯示sTM 的AUC、靈敏度和特異度高于APACHE Ⅱ評分，差異具有統計學意義（P ＜0.05），但sTM+APACHEⅡ評分的AUC、靈敏度和特異度顯著高于sTM（P ＜0.05）。見表3。

表3 ROC 曲線分析sTM 對預后的評估作用Tab.3 ROC curve analysis sTM assessment of prognosis

3 討論

膿毒癥為宿主對感染的反應異常引起的危及生命的器官功能障礙［8］，其發病機制極其復雜，已知的機制涉及凝血功能異常、內皮細胞損傷、遺傳等諸多因素，但到目前為止，國內外學者并不明確其具體的發病機制。血管內皮細胞既可釋放炎癥因子，但又是炎癥因子的靶標［9］。有研究［10-11］表明膿毒癥患者在早期即可發生內皮功能障礙，參與器官功能障礙過程，對患者預后造成影響。目前APACHE Ⅱ評分是評價危重病患者嚴重程度的經典參考標準［12］，在膿毒癥患者的病情及預后評估方面有不可替代的作用。

sTM 由血管內皮細胞分泌，參與激活蛋白C 系統。當血管內皮細胞受損，大量sTM 釋放至血液，其血漿水平升高可較好反映血管內皮細胞的損傷，近年國內外多項研究［13］表明血漿sTM 水平可作為血管內皮損傷敏感和特異性標志物，證實sTM 是膿毒癥AKI 獨立預測因子，優于其他凝血和炎癥生物標志物，但不能作為單一預測因子。但關于sTM 在膿毒癥患者中的作用則未見相關報道，本研究中首先比較膿毒癥患者一般資料及血清sTM水平，結果顯示膿毒癥患者血清sTM 水平明顯高于健康對照。隨后本研究將膿毒癥根據病情分為一般膿毒癥患者、嚴重膿毒癥患者和膿毒癥休克患者，檢測3 種病情血清sTM 水平，結果顯示，血清sTM 水平隨膿毒癥嚴重程度加重而增加，與反映病情嚴重程度的APACHE Ⅱ和SOFA 評分具有良好的正相關性；初步提示血清sTM 對膿毒癥的病情和預后具有良好評估作用。本研究通過ROC 曲 線 分 析sTM、APACHE Ⅱ評 分、sTM ＋APACHE Ⅱ評分對膿毒癥患者預后評估價值，結果顯示sTM的AUC、靈敏度和特異度高于APACHE Ⅱ評分，但sTM+APACHE Ⅱ評分的AUC、靈敏度和特異度顯著高于sTM。提示sTM 可作為膿毒癥患者預后的評估指標，明顯優于APACHEⅡ評分，但sTM + APACHE Ⅱ評分其預測效能又明顯高于sTM，提示sTM 作為單一預測指標還存在不足，可與APACHE Ⅱ評分聯合評估膿毒癥患者預后，具有顯著優勢，故本研究首次表明sTM 聯合APACHEⅡ評分評估膿毒癥患者預后具有明顯的預測作用。

綜上所述，sTM 與APACHEⅡ評分呈正相關。sTM 評分較APACHEⅡ評分能更好地評估患者預后，但sTM 聯合APACHEⅡ評分則是更好的選擇，后續可通過多中心大樣本進行研究，以便得到更準確和可以直接用于臨床的數據。