超聲引導下豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡前列腺癌根治術術后靜脈鎮痛的影響

汪雪鋒 柴小青 魏昕 胡玲 邵春曉

中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院麻醉科（合肥230001）

隨著患者對手術舒適度要求的提高，約有80%的患者在腹腔鏡術后仍要求術后鎮痛［1］。腹腔鏡前列腺癌根治術多為老年患者，不僅要求圍術期循環穩定，也要求術后充分鎮痛，防止不良反應發生。豎脊肌平面神經阻滯（erector spinae plane block，ESP）是一種新的鎮痛措施［2］，本研究擬評估超聲引導下豎脊肌平面阻滯用于腹腔鏡前列腺癌根治術術后鎮痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術的患者60 例，隨機均分為兩組：豎脊肌神經阻滯聯合全麻組（E 組）和單純全麻組（G 組）。年齡55 ～80 歲，ASAⅡ～Ⅲ級，體質量50～85 kg。排除標準：嚴重心臟和肺部疾病，肝腎功能損害，血小板或凝血功能異常，穿刺點感染，局麻藥過敏，精神疾病或無法配合者。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術前禁食禁飲8 h，入室后開放一組上肢靜脈通路并以8 ～10 mL/（kg·h）的速度輸注乳酸鈉林格注射液。常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、動脈血壓（ART）、氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。

E 組患者首先行豎脊肌平面阻滯。患者取側臥位、弓背低頭，標記出T9棘突，消毒鋪巾。使用超聲高頻線性探頭（無菌處理）正中矢狀位掃描T9棘突，探頭外移至T9橫突，圍繞T9橫突旋轉至縱軸位，識別豎脊肌肌肉后，采用平面內技術，穿刺針（22G，短斜面神經穿刺針，長度10 cm）沿著探頭方向平行進針，確認針尖位置穿透豎脊肌到達T9橫突時，先注入2 mL 生理鹽水，超聲下可見豎脊肌漂浮無腫脹，回抽無氣、無血，再注入0.5%羅哌卡因20 mL，對側采用同樣的方法行豎脊肌神經阻滯。操作結束，患者改平臥位，觀察10 ～15 min，測定阻滯范圍。所有患者均行全麻誘導，麻醉誘導藥物咪達唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ～0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，氣管插管后行機械通氣并監測PetCO2。術中麻醉維持采用丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼12 ～20 μg/（kg·h），根據血流動力學變化適時調整，術中根據肌松情況給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，手術結束前5 min 停止藥物輸注。圍術期，當HR＜50 次/min 時，靜脈給予阿托品0.3 ～0.5 mg；若血壓波動超過基礎值的±20%時，應用血管活性藥物。所有患者在清醒拔管即刻接術后靜脈自控鎮痛泵（PCIA），鎮痛配方為舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司瓊16 mg + 0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮痛追加劑量為2 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標患者一般情況比較；記錄圍術期麻醉藥物用量比較（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨）；記錄手術時間及患者蘇醒時間；記錄術后1、4、8、12、24、48 h 6 個時點的疼痛評分，根據Prince-Henry 疼痛評分標準（PHPS）進行評估：0分，咳嗽時無痛；1 分，咳嗽時疼痛；2 分，安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛；3 分，安靜狀態下有輕微疼痛，可以忍受；4 分，安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受。0 ～1 分為優，2 分為良，3 分為有效，4 分為無效。患者自覺疼痛難忍時可按壓鎮痛泵自控鎮痛，并記錄術后鎮痛泵有效按壓次數（D1）和實際按壓次數（D2），計算D1/D2。觀察兩組患者術后不良反應發生情況。所有數據采集由同一名麻醉醫師協助完成。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體質量、ASA 分級差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

組別E 組G 組例數30 30年齡（歲）63.5±7.6 64.6±5.8體質量（kg）71.5±8.9 68.9±10.1 ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ，例）18/12 20/10

2.2 兩組患者圍術期觀察指標比較E 組患者圍術期麻醉藥物的用量明顯減少，患者蘇醒快，差異比較有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期觀察指標比較（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者圍術期觀察指標比較（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

注：與G 組比較，*P ＜0.05

組別E 組G 組丙泊酚（mg）551.3±6.2*712.6±8.4瑞芬太尼（mg）1.0±0.8*1.7±0.6苯磺順阿曲庫銨（mg）6.8±2.6*12.4±3.2手術時間（min）169.4±22.6 176.8±19.4蘇醒時間（min）8.2±1.3*15.3±4.2

2.3 兩組患者術后不同時點PHPS評分及PCIA按壓次數比較術后1、4、8 h E組患者PHPS疼痛評分低；且術后PCIA 使用過程中，E 組的D1/D2 值明顯高于G組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應兩組患者術后均無明顯惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生，且E 組患者無局麻藥中毒、穿刺部位出血感染、尿潴留等不良事件發生。

表3 兩組患者術后不同時點PHPS 疼痛評分比較及PCIA 按壓次數比較（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

表3 兩組患者術后不同時點PHPS 疼痛評分比較及PCIA 按壓次數比較（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

注：與G 組比較，*P ＜0.05

組別E 組G 組PHPS 評分D1/D2 0.8±0.3*0.4±0.2術后1 h 1.2±0.2*3.1±0.3術后4 h 1.5±0.4*3.0±0.7術后8 h 1.8±0.5*2.8±0.6術后12 h 1.8±0.8 2.2±0.3術后24 h 2.1±0.4 2.1±0.9術后48 h 2.3±0.6 2.3±0.7

3 討論

腹腔鏡前列腺癌手術的術后疼痛主要是切口痛，主要由T7～L1神經前支支配。有研究［3］表明，區域麻醉復合全麻相較與單純全麻，圍術期鎮痛阿片類藥物使用量減少，術后疼痛及不良反應的發生率降低。豎脊肌平面阻滯在2016年首先由FORERO等研究者提出，其采用在豎脊肌深面注射局部麻醉藥物來治療神經病理性疼痛患者，效果顯著。豎脊肌為脊柱后方的長肌，下起骶骨背面，上達枕骨后方，填于棘突與肋角之間的溝內。脊神經分出的腹側支皮支可支配腹部表面皮膚，且這些神經均經過豎脊肌筋膜深面而到達腹壁［4］，因此豎脊肌平面阻滯可浸潤脊神經根的分支，在腹側提供感覺阻滯。CHIN 等［5］研究者指出在T7水平將局麻藥注射到豎脊肌筋膜深面，觀察到藥物可沿豎脊肌擴散至頭側及尾側，與神經阻滯的平面吻合。近兩年，將豎脊肌平面阻滯用于臨床術后鎮痛的研究均指出效果良好［6-10］。本組研究發現，E 組（豎脊肌平面阻滯聯合全麻組）患者圍術期麻醉藥物丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺順阿曲庫銨用量明顯減少，患者蘇醒迅速。兩組患者均順利完成手術，但與G 組（單純全麻組）相比，E 組患者術后1、4、8 h的疼痛評分明顯低于對照組，這與患者使用PCIA泵過程中，自控鎮痛需求少，研究得出D1/D2 的比值較G 組高，兩者結論相吻合。本研究結果顯示，兩組患者術后均無明顯不良反應如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等發生，說明豎脊肌平面阻滯有良好的協同鎮痛作用，且應用安全。麻醉醫生在超聲成像技術輔助下，可以直視解剖圖像，進行精確的定位，提高了區域神經阻滯的安全性。豎脊肌平面阻滯B 超下容易定位，操作簡單，并發癥少，鎮痛效果明確，操作者容易掌握，可安全應用于臨床，這也與一些研究結果相吻合［11］。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯可安全應用于腹腔鏡前列腺癌手術，能減少麻醉藥用量，加快患者蘇醒，減輕患者術后疼痛。本研究觀察樣本數量較少，其結論仍需大樣本的研究來證實，神經阻滯選用的局麻藥的種類、最佳濃度及容量，尚需要進一步的研究來探討，希望能維持更長時間的鎮痛效應，而避免其潛在的毒性。因該阻滯方法羅哌卡因用藥量較大，注射時應嚴防誤入血管以確保醫療安全。