傾向性評分匹配達芬奇機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術的近期療效比較

卓凡 李太原 孫煥奎 溫祥瓊 胡家平

南昌大學第一附屬醫院普外科（南昌330000）

大量的研究表明［1-3］，腹腔鏡直腸癌根治術的腫瘤學效果和安全性已得到廣泛認同。相比傳統的開腹直腸手術，腹腔鏡手術具有不差于開腹手術的長期腫瘤學結局［4-6］，但在盆腔的狹小區域操作仍有難度。機器人直腸手術憑借鏡頭穩定、高清晰度、靈活的操作器械、困難區域操作等優勢突破了腹腔鏡直腸手術的限制，使得達芬奇機器人手術系統在結直腸外科中的應用不斷增多。本研究采用傾向性評分匹配法，比較機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術的近期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用回顧性隊列研究方法。2015年1月至2016年6月南昌大學第一附屬醫院對180 例直腸癌患者行低位前切除術。所有患者滿足以下條件：（1）經病理學檢查明確診斷為直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣3 ～15 cm；（3）術前通過腹部CT、盆腔MRI 等影像學檢查未發現肝、肺等遠處轉移；（4）術前結腸鏡、CT 和盆腔MRI 證實腫瘤未侵犯肛管直腸環；（5）臨床病理資料完整；（6）手術方式的選擇獲患者知情同意。

通過SPSS 軟件采用傾向性評分法，依據患者性別、年齡、美國麻醉醫師協會分級評分（ASA 評分）、病理T 分期、病理N 分期及腫瘤分化程度，對行機器人直腸癌低位前切除術（機器人組）和行腹腔鏡直腸癌低位前切除術（腹腔鏡組）的患者進行1∶1 匹配，最終機器人組和腹腔鏡組各54 例患者納入本研究。兩組患者基線資料具有可比性。見表1。

1.2 手術方法（1）達芬奇機器人手術采用四孔法布局：臍偏上偏右3 cm 處為觀察孔，觀察孔偏右下不少于8 cm 處放置8 mm Trocar 連接第Ⅰ機械臂；臍與左側髂前上棘連線中外1/3 處，放置8 mm Trocar 連接第Ⅱ機械臂；觀察孔偏左上8 cm處放置12 mm Trocar 孔為助手孔，用于助手沖洗、牽拉、吸引、結扎等輔助操作［7］。Ⅱ臂提起直腸向左向頭側牽拉，Ⅰ臂用超聲刀在骶骨岬水平切開腹膜，進入Toldt 間隙，向上游離至腸系膜下動脈根部，注意深面的左側輸尿管及其外側生殖血管，先后于根部Hemo-lock 夾閉并切斷動、靜脈，清掃周圍直腸與淋巴組織，再向下方游離骶前間隙至直腸的預切除平面，在分離過程中應保持盆筋膜臟層完整，注意保護腹下神經叢和盆神經叢。直腸遠端的離斷由助手從12 mm 輔助孔插入切割閉合器完成。左下腹取一小切口，距腫瘤近端10 ～15 cm 切斷乙狀結腸，將吻合器的抵釘座放入近端結腸。關閉腹腔切口，再次建立氣腹，機器人手術系統直視下完成吻合。見圖1。

（2）腹腔鏡直腸癌根治術：嚴格按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2018 版）》操作［8］。

1.3 觀察指標（1）手術情況：手術時間、術中出血量、中轉開腹、淋巴結清掃數目、遠切緣陽性例數、環周切緣陽性例數。（2）術后恢復情況及術后并發癥：術后進食流質時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行傾向性評分匹配與數據分析。選用最近鄰匹配法進行1∶1 匹配。定量資料用± s 表示，組間比較采用t 檢驗；無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗，有序分類資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組組手術情況比較機器人組和腹腔鏡組患者手術時間、中轉開腹率、淋巴結清掃數目、環周切緣陽性數、術后進食流質時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與腹腔鏡組相比，機器人組術中出血量更少，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后恢復情況與并發癥比較機器人組和腹腔鏡組總并發癥的發生率分別為11.1%（6/54）和14.8%（8/54），差異無統計學意義（P ＞0.05）；機器人組與腹腔鏡組相比，兩組吻合口瘺和腸梗阻等其他并發癥和嚴重程度的差異均無統計學意義。見表3。

3 討論

在中或低位腹腔鏡直腸癌治療中，對狹窄的盆腔進行直腸系膜細致而精確的解剖，需要一系列復雜的操作，這不僅依賴于操作者高水平的經驗，而且需要助手充分暴露視野，以及扶鏡手提供穩定視野，導致腹腔鏡手術技術難度大，學習曲線長［11］。除此以外，腹腔鏡器械在盆腔等狹小空間操作靈活度較低，一定程度上限制了外科醫師的操作。達芬奇手術系統具有消除震顫的精細運動的機器臂，靈巧的移動縮放功能以及提供高清穩定的3D 視野，在手術領域狹窄和有限時，這些優勢可能更有益。我們通過運用傾向性評分匹配的方法比較機器人與腹腔鏡直腸癌前切除術的近期療效，傾向性評分匹配研究［12］是一種可以處理非隨機化研究數據，有效降低混雜效應，均衡實驗組和對照組之間差異的一種有效統計學方法。

表1 腹腔鏡組與機器人組一般資料的比較Tab.1 Comparison of cohort characteristics data between the laparoscopic group and the robotic group

表2 腹腔鏡組與機器人組手術情況比較Tab.2 Comparison of condiction of surgery between the laparoscopic group and the robotic group

在本研究中，機器人組與腹腔鏡組直腸癌患者的并發癥發生率分別為11.1%和14.8%（P=0.950），低于YAMAGUCHI 等［13］和DEBAKEY 等［14］的 研 究報道，但腸梗阻發生率機器人組（1.9%）高于腹腔鏡組（0.0），吻合口瘺發生率兩組相同（5.6%）。在術后恢復方面，筆者發現盡管機器人組的術后進食流質時間、術后住院時間較短，但與腹腔鏡組的差異沒有明顯的統計學意義，這與既往的分析研究一致［15-16］。筆者認為機器人組患者術后相對較快的恢復得益于機器人手術系統優良的微創效果，對腹腔臟器較小的干擾。本研究中，機器人組1 例發生中轉開腹，而腹腔鏡組有3 例中轉開腹，腹腔鏡組中轉開腹的原因為盆腔側壁大出血、盆腔狹窄嚴重。HUANG 等［17］的薈萃分析結果顯示，機器人直腸癌手術中轉開腹率低于腹腔鏡手術。機器人系統的技術優勢之一是能夠在狹窄的手術區域進行精細解剖，筆者認為這種技術優勢可能會影響這些結果。

表3 腹腔鏡組與機器人組術后恢復情況與并發癥比較Tab.3 Comparison of Post-operative clinical and pathological outcomes between the laparoscopic group and the robotic group

長期以來手術時間被認為是機器人手術的一個潛在缺陷。既往的研究認為機器人手術建立trocar、機械臂與trocar 對接過程復雜，耗費時間較長，與腹腔鏡組相比，機器人組的運行時間更高，因而延長了手術時間，增加了患者的創傷應激。然而筆者發現固定團隊經過訓練機器人系統對接的熟練度，對接時間可縮短至10 min，并且隨著機器人手術技巧的成熟，真正達芬奇鏡下操作時間目前已控制在60 min 左右。本次研究中，雖然機器人組手術時間（160±28）min 稍短于腹腔鏡組手術時間（164 ± 46）min，但兩組差異無統計學意義。術中出血量方面，本研究中機器人組術中出血量較腹腔鏡組明顯減少，這可能與機器人系統的放大倍數高，穩定的鏡頭和精準的操作等技術優勢相關，極少在分離過程中誤傷分支血管，從而減少手術失血量。而在狹窄的盆腔進行操作，這種技術優勢可能會更加明顯。由于盆腔狹小，超聲刀產生的煙霧無法及時散發，干擾鏡頭，導致視野不清晰，延長手術進程。達芬奇機器人的高分辨率三維（3D）鏡頭，可以從離操作部位更遠的距離和更側方的角度觀察，很大程度避免了視野不清晰、反復擦拭鏡頭的問題，能夠保證手術進程流暢地進行。盆腔淋巴結清掃數目和環周切緣情況是評價手術是否達到根治的重要指標。本研究中機器人組與腹腔鏡組患者在淋巴結清掃數目、環周切緣陽性例數、遠切緣陽性例數比較，差異無統計學意義，表明機器人直腸癌手術與腹腔鏡手術具有相同的根治效果。ASELMANN 等［18］的研究表明，機器人組術后病理標本的直腸系膜完整性優于腹腔鏡組。達芬奇機器人手術視頻系統提供的高清三維立體圖像，呈現更加真實的術野和盆腔組織層次關系，能夠清晰地辨認臟層腹膜與壁層腹膜之間的間隙，有利于直腸系膜的完整切除和盆腔淋巴結的清掃，最大程度地保障了腫瘤的根治性。

綜上所述，機器人直腸癌前切除術安全可行，較腹腔鏡手術具有創傷小、手術出血少、腸功能恢復快等優點，可達到腹腔鏡手術相似的近期腫瘤學療效。本研究為單中心臨床研究，病例數量有限，要明確機器人手術系統在直腸切除手術中的優勢與不足，仍需今后更多的研究與報道。