比伐盧定對代謝綜合征急性ST 段抬高心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療的安全性

孫小強 張善春 邢曉春 李廣闊 何峰 田鳳石

天津市第四中心醫院（天津300140）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以糖脂代謝發生紊亂導致機體多系統受累的復雜的臨床癥候群。隨著社會進步及生活水平的提高，MS 呈現全球流行的趨勢，據既往研究提示我國MS 患病率高達24.5%。MS 患者患心血管疾病風險是非MS 患者的3 倍。急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性缺血性心臟病患者救治中最有效的方法，抗凝治療在PCI 中具有重要作用。MS 患者往往合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，因此MS 患者出血風險較非MS 患者明顯增高。因此，對于MS合并急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診PCI 患者如何進行抗凝治療，是目前擺在臨床醫生面前十分困難的問題。本研究旨在探索比伐盧定對MS 合并STEMI 患者行急診PCI 的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2016年7月至2017年7月我院收治的行急診PCI 的MS 合并STEMI 患者。STEMI 診斷符合中華醫學會心血管病分會制定的2010年版《急性ST 段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準。MS 診斷標準符合《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》推薦的診斷標準。排除嚴重肝腎功能障礙、出血傾向、腦出血病史、晚期腫瘤患者。患者簽署知情同意后隨機分為比伐盧定組和肝素組。其中比伐盧定組42 例，肝素組50 例，兩組患者的性別比、年齡、肌酐清除率（Ccr）及冠心病危險因素（包括糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病家族史）等差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in two groups例（%）

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者PCI 術前均給予阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg（英國阿斯利康公司）口服。比伐盧定組：術前靜脈內給予比伐盧定（深圳信立泰藥業）負荷劑量0.75 mg/kg，隨后按照1.75 mg/（kg·h）的劑量靜脈內持續泵入至手術結束4 h。肝素組：冠脈造影前經靜脈給予4 000 U 肝素（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司），造影結束擬行冠脈內支架置入術前按100 U/kg 的劑量補足肝素，并于術中每小時追加2 000 U肝素。術后常規給予阿司匹林、替格瑞洛、他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）及β受體阻滯劑等冠心病二級預防藥物。兩組均隨訪1年。

1.2.2 觀察指標記錄患者術中血流、病變血管、支架長度及個數、穿刺部位、門球時間等情況。兩組患者不良心血管事件主要包括圍手術期及術后隨訪1年主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）事件，包括全因死亡、心源性猝死、非致死性心肌梗死、非致死性心衰。

兩組患者均于住院期間及出院后1 個月記錄出血事件。出血并發癥按照心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）出血分級標準分為以下3類。主要出血：顱內出血或臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dL；小出血：臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dL；輕微出血：臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降＜3 g/dL。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況兩組患者術中病變血管支數、支架長度及個數、無復流、穿刺部位、門球時間等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較Tab.2 Comparisons of operative conditions between twogroups 例（%）

2.2 兩組患者主要心血管不良事件住院期間及隨訪1年兩組患者MACE 事件發生率差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組患者院期間及隨訪主要心血管不良事件1年比較Tab.3 Comparison of major adverse cardiovascular events during hospitalization and one-year follow-up between two groups 例（%）

2.3 兩組患者出血事件兩組患者均未出現嚴重出血事件。經統計肝素組總出血事件明顯高于比伐盧定組（P＜0.05）。肝素組住院期間及1 個月出血事件高于比伐盧定組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。出血事件為皮膚黏膜出血、消化道出血、血尿等。見表4。

表4 兩組患者住院期間及術后1 個月出血事件的比較Tab.4 Comparison of bleeding events during hospitalization and 1 month after operation between two groups 例（%）

3 討論

MS 是體內糖脂代謝紊亂的癥候群，其組分中的高血糖、高血壓以及血甘油三酯（triglyceride，TG）異常和（或）高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）異常均是缺血性心臟病的危險因素。伴隨著MS 發病率的升高及工作生活壓力的增大等因素，冠心病的發病率逐年上升。STEMI 作為冠心病最嚴重的類型，是由冠狀動脈內斑塊破裂或繼發血栓導致冠狀動脈阻塞所引起。因此，在救治STEMI 患者中盡早開通閉塞冠狀動脈以挽救更多的心肌成為業內的共識。急診PCI 作為開通閉塞冠狀動脈的最有效手段得到了國內外指南一致推薦［1-2］。MS 患者因血壓、血糖及血脂紊亂，往往合并更高的出血風險，而STEMI 患者多處于高凝狀態，在常規介入治療中容易出現急性血栓形成、無復流等，嚴重影響患者預后，明顯增加死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血運重建等心臟主要不良事件發生率［3］。因此，積極抗栓的同時減少出血風險對于STEMI患者特別是接受PCI 治療的患者具有十分重要的意義［4］。

肝素是一種帶負電荷的粘多糖，分子量為3 000～30 000 Da，在正常的凝血過程中由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產生的一種抗凝物質。普通肝素因其起效快、效能大和抗凝作用可逆等特點，作為最常用的抗凝劑在PCI 術中被廣泛應用［6］。但由于肝素分子不均勻，量效反應存在很大個體差異以及容易誘發血小板減少，往往產生抗凝不足或出血事件，術中需要監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）使其應用受到很大限制［7］。比伐盧定是一種人工合成的水蛭素類似物，可以結合到循環和血栓凝血酶的活化和纖維素結合位點上，直接抑制凝血酶的活性，從而產生抗凝作用，具有起效迅速、可逆性、作用時間短的特點［8-9］。比伐盧定除了經過腎臟代謝外，還可以通過蛋白酶水解，因此更適用于腎功能不全和肝功能不全的患者。HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT 等［10-13］研究顯示在接受PCI 的STEMI 患者中使用比伐盧定比應用肝素具有更好的抗凝效果以及更少的出血風險。然而HEAT-PPCI 研究引起了對比伐盧定的質疑，該研究顯示在接受急診PCI 的STEMI 患者中，與肝素相比比伐盧定增加了MACE 及支架內血栓事件，但沒有降低術后28 d 的出血發生率。考慮該研究肝素組出血發生率低與肝素用量較低有一定關系。

本研究顯示在MS 合并STEMI 行PCI 患者中應用比伐盧定較肝素相比二者在無復流發生率及住院期間和隨訪1年心血管事件發生率方面無統計學差異，比伐盧定較肝素明顯減少了總出血事件。比伐盧定減少患者圍手術期出血事件（P ＜0.05）。這和HAMON 等［13］研究結果一致。

本研究證實比伐盧定較肝素能明顯減少出血事件，具有良好的安全性，而住院期間及隨訪1年心血管事件發生率兩組沒有統計學差異，具有良好的有效性。但本研究樣本量較少，且觀察時間較短，仍需大規模臨床隨機對照進一步證實。