結核感染T 細胞斑點試驗診斷胸腔積液的價值

張新寶 周瑛 姚超 洪青青 韓波波 榮雪松 張畢玲 梅益枝

安徽省胸科醫院結核六科（合肥230022）

結核病是危害人類健康的主要傳染病之一，居WHO 統計顯示：2015年全球新發結核感染患者約1 040 萬例，中國估算的發病數為93 萬例，發病率為68/10 萬，居第3 位［1］。中國是結核病高負擔國家，結核性胸腔積液傳統診斷方法如結核分支桿菌培養，胸水抗酸染色、組織病理、細胞學，等準確率較低［2-3］。早期缺乏病原學診斷依據。因此，臨床上迫切需要一種安全、簡便可靠診斷方法，以便早期診斷和治療。通過對安徽省胸科醫院收治的116 例胸腔積液患者進行胸水結核感染T 細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）檢測，探究其診斷價值，為結核性胸腔積液的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1-12月安徽省胸科醫院116 例胸腔積液患者為研究對象，依據結核性胸膜炎臨床診療指南［4］，確診或臨床診斷結核性胸腔積液患者80 例，非結核性胸腔積液患者36例，其中男86 例，女30 例，平均年齡（60.02±5.94）歲。治療前同步收集每一位患者胸水T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸水ADA、外周血TB-Ab、進行檢測，對檢測結果進行回顧性分析。

1.2 入組標準（1）結核性胸腔積液：中華醫學會《臨床診療指南結核病分冊》結核性胸腔積液診斷指標：①胸腔積液涂片、培養、或組織中查到結核分支桿菌；②病理學檢查提示結核性肉芽腫；③影像學表現符合結核性胸膜炎；④臨床特點符合結核性胸膜炎；⑤抗癆藥物治療兩個月后，臨床癥狀及復查影像學表現有好轉。符合①②任意一項或③/④/⑤至少兩項可診斷為結核性胸膜炎。（2）確診非結核性胸膜炎，排除結核性胸腔積液。

1.3 檢驗方法（1）胸水T-SPOT.TB：試劑采用為（英國Oxford Immunotec Ltd）T-SPOT.TB，治療前留取患者胸腔積液80 ～100 mL，加入肝素鈉一支（1.25 萬IU）抗凝，及時送檢保證標本的新鮮度，分別對抗原A、抗原B、陰性對照（非血清培養基）、陽性對照（植物血凝素）進行檢測，對試驗結果進行判讀。（2）外周血T-SPOT.TB：采用T-SPOT.TB 試劑為（英國Oxford Immunotec Ltd），嚴格按照產品試劑說明書操作，分離外周血單核細胞，計數后并調整細胞濃度。（3）T-SPOT.TB：陽性判定標準為：當陰性對照孔斑點數為0 ～6，（抗原A 或抗原B 斑點數）-（陰性對照孔斑點數）≥6。 當陰性對照孔斑點數≥6，（抗原A 或抗原B 斑點數）≥2 倍（陰性對照孔斑點數）［5］。（4）胸水ADA 檢測：采用（浙江伊利康生物有限公司）腺苷脫氨酶試劑，留取患者胸腔積液5 ～10 mL，加入抗凝玻璃試管中，嚴格按照試劑說明書進行操作，ADA 數值＞40 μ/L 視為陽性。（5）外周血TB-Ab 法：是利用結核分枝桿菌IgG 特異性抗體試劑（深圳惠安科技有限公司），采取外周血后，利用蛋白芯片檢測技術檢測抗結核分枝桿菌LAM、16 kD 和38 kD 抗原的抗體，3 項中任意一項陽性，判定為陽性。

1.4 統計學方法建立Excel 表格數據庫，采用SPSS 16.0 統計軟件對所取得的數據進行數據分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 種方法檢測結果情況比較胸腔積液TSPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA、及外周血TB-Ab 檢測結果見表1。80 例臨床診斷或確診為結核性胸腔積液的患者中，胸腔積液T-SPOT.TB 陽性78 例、外周血T-SPOT.TB 陽性64 例、胸腔積液ADA 54 例、及外周血TB-Ab 陽性16 例。胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA，3 種檢測手段與臨床診斷進行比較，差異有統計學意義（χ2分別為：93.69、16.79、15.58；均P＜0.01）。外周血TB-Ab 檢測與臨床診斷進行比較，差異無統計學意義（χ2= 2.24，P ＞0.05），見表1。

表1 4 種檢查方法對兩組胸腔積液患者結果的比較Tab.1 Comparison of results between two groups of pleural effusion patients by four methods

2.2 胸水T-SPOT.TB 與其他3 種檢測技術的比較胸腔積液T-SPOT.TB 檢測的敏感度（97.5%，78/80）、明顯高于外周血T-SPOT.TB 敏感度（80%，64/80）、胸水ADA 敏感度（67.5%、54/80）、外周血TB-Ab 敏感度（27.5%，22/80）差異均有統計學意義（χ2分別為：12.27，24.94，83.63，P＜0.01）。胸腔積液T-SPOT.TB 檢測的特異度（91.67%，33/36）明顯高于外周血T-SPOT.TB 特異度（58.33%，21/36），胸水ADA 特異度（72.22%，26/36），外周血TB-Ab 特異度（55.56%，20/36），差異均有統計學意義（χ2分別為=10.67，14.60，12.08，P＜0.05），見表2。

2.3 受試著工作曲線特征分析本研究采用對受試者工作曲線（ROC 曲線）來分析結核性胸腔積液診斷的最佳界值［8］，胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB 、胸水ADA、外周血TB-Ab 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為：0.956、0.753、0.621 和0.566，見圖1 ～4。AUC 表示診斷價值的大小，在0.9 以上時具有較高的準確性，在0.7～0.9 時有一定的準確性，在0.5～0.7 準確性較低。胸水T-SPOT.TB 較其他3 種檢測手段診斷意義較大，且P＜0.01，95%CI：0.937～0.996。

表2 胸水T-SPOT.TB 與其他與其他3 種檢測技術的比較Tab.2 T-spot.TB of pleural effusion compared with other and other three detection techniques %

圖1 胸水T-SPOT.TBFig.1 Pleural effusion T-SPOT.TB

圖2 外周血T-SPOT.TBFig.2 Peripheral blood T-SPOT.TB

圖3 胸水ADAFig.3 Pleural effusion ADA

圖4 外周血TB-AbFig.4 Peripheral blood TB-Ab

3 討論

臨床醫生需要一種快速有效的檢測方法，以便早期診治結核病胸腔積液患者，減少因結核性胸腔積液所致的結核性膿胸、肺毀損等并發癥［6］。

外周血T-SPOT.TB 檢測是采用酶聯免疫斑點技術，檢測在結核分枝桿菌（MTB）特異性抗原刺激下，外周血樣本中單核細胞所釋放干擾素的效應T 細胞的數量，采用MTB 的RD1 基因編碼相對分子量為6 000 的分泌抗原靶（ESAT-6）和相對分子量為10 000 培養濾過蛋白（CFP-10）作為特異性抗原。該方法逐漸應用于臨床結核病的診斷中［7］。但外周血T-SPOT.TB 存在自身缺陷，易受外周血T 淋巴細胞數量的影響［8］，尤其是免疫缺陷的胸腔積液患者［9］，常會出現假陰性的結果。且外周血T-SPOT.TB 不能鑒別MTB 潛伏感染還是活動性結核病，致使診斷活動性結核病的特異度受限制。

胸腔積液成因復雜［10］，其中結核性胸腔積液約占一半左右［11］。結核性胸腔積液發病原因可能是由于結核分枝桿菌感染，致使病變局部隔式化效應增大［12］，外周血中大量免疫細胞，如T 淋巴細胞、B 淋巴細胞聚集在結核感染部位，因此胸腔積液中的結核特異性抗原T 淋巴細胞數量明顯高于外周血，且受MTB 潛伏感染的影響較小，更廣泛用于結核性胸腔積液的診斷［13］。北京協和醫院通過對187 例結核性胸腔積液患者隊列研究顯示，胸腔積液T-SPOT.TB 檢測較外周血的T-SPOT.TB 敏感度（91.9%及73.0%，P=0.002）、特異度（87.1%及73.1%，P = 0.017）、陽性預測值（85.0%及68.4%，P = 0.013）及陰性預測值（93.1%及77.3%，P =0.003）均高［14］。KIM 等［15］運用T-SPOT.TB 進行檢測72 例肺外結核患者顯示，T-SPOT.TB 靈敏度達94%。胸腔積液中的效應T 細胞數量與外周血比較可增高10～15 倍［16］。本研究中，胸腔積液T-SPOT.TB 的敏感度及特異度明顯高于外周血，分別為敏感度（97.5%，80%）、特異度（91.67%，58.33%）。本研究中非結核性胸膜炎入組病例較少，特異性研究還需大樣本進一步驗證，其次胸水T-SPOT.TB 樣本檢測還沒有明確的界值，本研究采用既往外周血T-SPOT.TB 界值［（抗原A 或抗原B空的斑點數）-（空白對照斑點數）≥6（即6SFCs/2.5×105 PBMCs）。

ADA 廣泛存在于脾臟、胸腺、及其它淋巴結組織中，容易受患者機體免疫功能影響，如風濕、糖尿病、腫瘤等均可出現假陰性［17］。外周血TB-Ab 檢測，主要是檢測結核分枝桿菌特異性抗體IgG，但由于結核呈慢性病延續的特點，因此TB-Ab 在結核性胸腔積液的早期診斷具有一定的局限性。

綜上所述，胸水T-SPOT.TB 檢測，具有較高的敏感度和特異度，胸水T-SPOT.TB 檢測具有快速方便，可靠性高等特點，在診斷結核性胸腔積液時，具有較高的應有價值，值得臨床推廣。