不同麻醉方式對西寧高紅癥手術患者凝血及纖溶功能的影響

索才讓杰，鄭峰

(青海省人民醫(yī)院，1.麻醉科；2.骨科,青海 西寧 810001)

據統(tǒng)計，目前全球高海拔地區(qū)居住人群高達5億之多，而隨著全球科學技術以及經濟一體化的高速發(fā)展，高原病逐漸成為國內外的研究熱點[1]。然而，初始時醫(yī)學領域對于慢性高原病(chronic mountain sickness，CMS)的類別以及相關概念不統(tǒng)一，直到2004年第六屆低氧生理學術大會和國際高原醫(yī)學召開時才對CMS的診斷以及相關細則有了明確的標準[2]。長期處于高原環(huán)境條件下的人群，由于其惡劣的氣候以及地理環(huán)境，嚴重影響人體的耐受性，可能引發(fā)紅細胞過度增生，誘發(fā)諸如高原心臟病、高原紅細胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)等[3]。研究顯示，高原病的病因與處于長期高原低氧環(huán)境有關，還與年齡、性別、種族、身體體質、勞動強度以及飲酒吸煙等不良習慣有關[4]。HAPC患者會出現(xiàn)血管內血液流速降低、血液粘滯，進而誘發(fā)諸如感覺異常、記憶力減退、胃腸不適、胸悶、心悸、頭暈頭痛等一系列CMS癥狀。HAPC手術患者由于其病理特點，容易引起較為嚴重的呼吸及凝血系統(tǒng)障礙，以及較為嚴重的術后并發(fā)癥[5]。臨床研究顯示，患者手術過程中的麻醉方式會對HAPC患者的凝血及纖溶功能產生一定影響，故本文選擇需行手術的高原紅細胞增多癥患者作為研究對象，分析探討西寧地區(qū)高原紅細胞增多癥手術患者不同麻醉方式下凝血及纖溶功能的變化，為HAPC手術患者選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇青海省人民醫(yī)院2016年6月至2017年10月收治的96例需行手術的西寧地區(qū)高原紅細胞增多癥患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各48例，所有患者均符合HAPC的診斷標準，均為ASAⅠ-Ⅱ。

1.2 診斷標準

參考2004年第六屆國際低氧生理學術和高原醫(yī)學大會制定的慢性高原病診斷標準[6]，具體如下：(1)移居或者少數世居于海拔3 000 m以上者；(2)臨床表現(xiàn)為眼球結合膜充血、睡眠障礙、氣短、頭痛、發(fā)紺、疲乏、頭暈等癥狀者；(3)紅細胞數≥6.5×1012/L，紅細胞壓積≥65%，或男性血紅蛋白≥200 g/L，女性≥180 g/L者；(4)在高原環(huán)境條件下，病情持續(xù)加重，脫離高原低氧環(huán)境后，體征以及癥狀得到明顯好轉，返回后復發(fā)；(5)排除其他可引起紅細胞增多的疾病。

1.3 ASA分級標準

參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的關于患者手術危險性以及體質情況的分級標準[7]，具體如下：(1)Ⅰ級為患者器官功能正常，營養(yǎng)發(fā)育良好，擁有康健的體格；(2)Ⅱ級為健全的代償功能，系統(tǒng)性疾病較輕，有一定的外科疾病；(3)Ⅲ級為患者均具有相對嚴重的系統(tǒng)性疾病，軀體活動限制性較強，但是能夠進行基本的日常活動；(4)Ⅳ級為患者非常嚴重的機體系統(tǒng)性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危險度高；(5)Ⅴ級為經醫(yī)學判斷存活時間為1 d左右的瀕危患者。

1.4 納入和排除標準

納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)年齡35～75歲者；(3)肝功能、腹部超聲、心電圖以及胸片等檢查無異常者；(4)在西寧地區(qū)居住時間≥10個月者；(5)患者均屬于ASAⅠ-Ⅱ；(6)患者及家屬同意并積極配合本研究，并簽署知情協(xié)議書。排除標準：(1)惡性增殖性疾病患者；(2)急性、亞急性高原病癥者；(3)妊娠哺乳期患者；(4)合并有肺癌、肺泡纖維變性、支氣管擴張、支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病者；(5)合并有腦血管疾病、冠心病、肺梗死、動脈血栓以及靜脈血栓者；(6)依從性差，中途退出者。

1.5 麻醉方法

兩組患者術前均未行藥物及其他治療，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、體溫，建立靜脈通路，并輸注10 mL/kg的乳酸林格液[8]。對照組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后于蛛網膜下腔部位注射經過葡萄糖稀釋的0.75%布比卡因1.5 mL，然后在L1-2位點進行穿刺，導管置于硬膜外，根據患者麻醉情況，在給予1.0 mL的經過葡糖糖稀釋的0.75%的羅哌卡因。

觀察組患者給予硬膜外阻滯麻醉，在L1-2位點進行穿刺，成功后向患者頭測置入3 cm的硬膜外導管，然后給予3 mL 2%的利多卡因(國藥準字H51021661；成都第一制藥有限公司)試探劑量，無不良反應發(fā)生時，再給予10 mL左右的1.5%利多卡因和0.25%的羅哌卡因(國藥準字H20153781；齊魯制藥有限公司)混合液進行麻醉，另外根據手術需要追加適量1.5%的利多卡因和0.25%的羅哌卡因混合液維持麻醉，同時控制患者體溫在36～37 ℃。術后兩組患者均不進行鎮(zhèn)痛治療。

1.6 觀察指標

分別于麻醉前及術后24 h抽取患者5 mL中心靜脈血，采用全自動免疫比濁法檢測血漿D-二聚體 (D-dimer) 、纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)，采用全自動凝血分析儀(STA-R Evolution，法國)測定患者麻醉前后的活化部分凝血活酶時間(activated partial time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、 凝血酶時間(thrombin time，TT)、血漿纖維蛋白原(fibrino-gen，F(xiàn)IB)。取上述1.25 mL的血液樣品置于檢測杯中，并向其加入適量的高嶺土激活劑，并通過Haemoscope 5000血栓彈性描記儀對其血栓彈力圖(TEG)進行測定。TEG中包含有如下參數：(1)K時間：描記圖達到20 mm至R終點所需要的時間，1～3 min為正常值；(2)反應時間，R，血樣出現(xiàn)第一塊纖維蛋白凝塊的時間，5～10 min為正常時間；(3)最大振幅(MA)，血凝塊的最大強度50～70為正常值；(4)LY30：MA確定30 min以后，血凝塊減小的速率；(5)α角：在描記圖最大弧度曲線至形成凝塊的點做切線，其與水平線的夾角，53～72°為正常值；(6)凝血指數(CI)，患者總體的凝血情況，-3～3為正常值[9]。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、病程以及手術疾病類型等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 不同麻醉方式下高紅癥手術患者凝血指標變化

麻醉前，兩組患者APTT、TT、FIB以及PT凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉后，對照組患者APTT、TT、FIB以及PT凝血指標與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者APTT、TT、PT凝血指標較麻醉前均明顯降低，而FIB無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般基線資料比較

表2 不同麻醉方式下高紅癥手術患者凝血指標變化

*P<0.05，與麻醉前比較。

2.3 不同麻醉方式下高紅癥手術患者D-dimer及FDP比較

兩組患者麻醉前D-dimer及FDP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉后，兩組患者的D-dimer均明顯降低，且觀察組患者降低更為明顯(P<0.05)；而兩組患者治療前后的FDP均無顯著變化(P>0.05)。見表3。

組別D-dimerFDP對照組(n=48) 麻醉前403.2±233.12.74±1.02 麻醉后355.5±158.4?2.83±1.03觀察組(n=48) 麻醉前402.3±231.52.77±1.08 麻醉后263.4±106.8?#2.63±0.75

*P<0.05，與麻醉前比較；#P<0.05，與對照組麻醉后比較。

2.4 兩組患者的凝血及纖溶功能參數比較

兩組患者治療前的血栓彈力圖參數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉后，對照組患者的R、K明顯降低，α、MA以及CI明顯升高(P<0.05)，而觀察組患者上述指標均無明顯變化(P>0.05)；麻醉后，兩組患者的LY30均明顯升高，且對照組升高更為顯著(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者凝血及纖溶功能參數比較

*P<0.05，與麻醉前比較；#P<0.05，與觀察組麻醉后比較。

3 討論

HAPC是常見的慢性高原病之一，主要由長期處于低壓、缺氧的惡劣環(huán)境所引起。HAPC的發(fā)病機制表明，高原缺氧是其最根本的原因，當機體生存的環(huán)境中氧分壓較低時，會導致機體分泌的促紅細胞生成素(EPO)含量升高，而EPO主要作用于機體的骨髓及相關的造血系統(tǒng)[10]。隨著研究的進一步深入，EPO靶向細胞上存在高低兩種受體，其主要是通過與其特異性受體相結合來發(fā)揮作用的，當其與受體完全形成復合物以后，進一步誘導相關靶細胞分化成原紅，同時血紅蛋白、細胞骨架以及膜蛋白合成增多，紅細胞生成增多[11]。上述紅細胞生成增多機制是機體對于缺氧的一種應激代償性反應，當紅細胞的生成量不超過機體的最合適紅細胞壓積水平時，有助于機體對氧的攝取，有利于機體代謝。但是如果長時間處于缺氧環(huán)境，機體的代償不足以滿足，甚至緩解機體的缺氧狀態(tài)，機體會大量生成紅細胞，造成機體血液容積增加，血液粘度升高，血流阻力增加，流速減緩，環(huán)境氧分壓較低，進而引起凝血以及纖溶功能發(fā)生障礙，加重組織進一步缺氧，反復惡性循環(huán)，累及機體多器官[12]。

繼發(fā)性手術疼痛、手術創(chuàng)傷，尤其是氣管插管型麻醉操作屬于即為強烈的外界刺激源，其可以進一步誘發(fā)腎上腺皮質系統(tǒng)、垂體、下丘腦以及腎上腺髓質系統(tǒng)與交感神經系統(tǒng)興奮，從而引起大量的兒茶酚胺被患者的外周交感神經末梢釋放，造成血小板、外源性以及內源性途徑，最終造成血液高凝以及血栓的形成[13]。當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷止血時，首先由凝血系統(tǒng)形成血塊，再由纖溶系統(tǒng)進行溶解保持血液順暢流動[14]。FIB是反映機體纖溶系統(tǒng)強弱的指標，其升高表明纖維蛋白原以及纖維蛋白降解產物的活性較強[15]；APTT可以反映凝血因子VII和V的水平，是綜合評價內源性試驗的指標，時間增加即表示相關因子活性升高，會導致血液高凝以及血栓[16]；PT可以反映機體纖維蛋白以及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、VII、V、X的水平，是綜合評價內源性試驗的指標[17]。文中資料顯示，硬膜外阻滯麻醉患者APTT、TT、PT凝血指標均明顯降低，而FIB無明顯變化，D-dimer明顯降低，而FDP無明顯變化。這是因為硬膜外阻滯麻醉方式可以完全鎮(zhèn)痛，肌肉松弛良好，麻醉時間也容易掌握，在后續(xù)進行手術過程中機體感受到的外界強烈刺激較小，避免神經系統(tǒng)過度興奮，減少兒茶酚胺的分泌，可以相對有效地控制血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。D-dimer是一種可以標記血栓形成的分子，是由交聯(lián)纖維蛋白特異性降解生成的，D-dimer代表了機體內有纖維蛋白溶解和形成出現(xiàn)，其血液中含量的高低反應了繼發(fā)性纖維活性的強弱；FDP是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下分解產物的總稱，其血液水平反映了纖溶亢進的狀態(tài)，這是由于纖溶和凝血處于動態(tài)平衡，而腰硬聯(lián)合麻醉是兩種麻醉方式的結合使用，對患者的干擾較多，阻滯范圍較廣，麻醉效果不持久，造成凝血以及纖溶系統(tǒng)惡化。文中資料顯示，硬膜外阻滯麻醉患者R、K、α、MA以及CI無明顯變化，LY30明顯升高。這是由于MA、α、K、R與機體的凝血功能有關，其中α、K、R與凝血速率有關，MA與凝血強度有關，而LY30與纖溶有關，體現(xiàn)凝塊的穩(wěn)定性[18]。對照組中的腰硬聯(lián)合麻醉僅僅可以阻斷下丘腦或者大腦皮層邊緣系統(tǒng)對大腦皮層的投射，對手術創(chuàng)傷的反應抑制效果較差，而氣管插管產生強烈應激反應；全身麻醉下肢血流量降低顯著；芬太尼半衰期短，術后疼痛等，均會導致患者血液粘度升高、血流流速減緩、血小板聚集激活，進而形成血液高凝狀態(tài)[19]。而觀察組的硬膜外阻滯麻醉可以對交感神經擴張血管產生阻斷作用，從而增加血流量，對血液產生稀釋效果，提高紅細胞變形性，降低凝血因子活性，鎮(zhèn)痛效果較為顯著，血液粘度較低，血流速度相對正常，有效抑制了血小板的聚集與激活，避免了高凝狀態(tài)的形成，效果較好[20]。

綜上所述，西寧地區(qū)高紅癥手術患者給予硬膜外阻滯麻醉可以顯著改善術后凝血及纖溶功能，有效避免血液高凝以及血栓的形成，效果顯著。