胸部外科術后PICC置管致相關血栓形成的影響因素分析

高林春，龍琴，盧瀟，侯兵

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院胸外科，重慶 400037)

肺癌、食管癌和賁門癌是常見的胸部惡性腫瘤。目前，在手術治療、化學治療、放射治療、分子靶向治療等眾多治療方式中，手術治療依然是主要的治療方式之一。但由于手術切除創傷較大，加之術后患者體質弱，往往容易發生各類并發癥，對患者的康復及后續治療造成不利影響。

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處。目前廣泛應用于臨床腫瘤患者的化療、高營養、中長期輸液等[1-2]。PICC 能有效保護患者靜脈通路，便于輸入各種藥物，且其有操作簡便、危險小、費用較低、并發癥少、留置時間長等優點，倍受醫護人員和患者的歡迎[3-4]。雖然 PICC 技術已趨于成熟，但作為一種創傷性的操作， 仍存在著諸多的并發癥，如靜脈炎、穿刺部位紅腫、導管堵塞、靜脈血栓形成等，尤以靜脈血栓形成最為嚴重。

本研究擬通過對陸軍軍醫大學新橋醫院胸部外科術后 452 例患者中與 PICC 相關靜脈血栓形成有關因素的分析，為制定恰當的護理策略預防血栓形成及如何及時正確處理已形成血栓提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 452例患者來自2015年1月至2015年10月在陸軍軍醫大學新橋醫院普通胸外科術后放置PICC者。其中，發生并發癥者52例，男性33例，女性19例，年齡在 30～72歲。52例中發生靜脈血栓者32例，男性17例，女性15例，年齡在30～67歲。

1.1.2 導管材料 三向瓣膜式PICC 來自美國巴德公司； 外周PICC來自美國BD公司

1.2 方法

1.2.1 導管放置 避開手屈曲部位[1-2]，在超聲配合下進行穿刺置管，長度為40～52 cm。

1.2.2 干預措施 (1)一般治療：絕對臥床、制動、抬高患肢，達到拔管指征的予以拔管。(2)低分子肝素鈣治療：低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，2次/d，連用1～2周。(3)口服華法令初始計量為3～4 mg/d，如果患者沒出現瘀斑、紫癜、牙齦出血等異常情況則加至5 mg。(4)尿激酶25萬U+0.9% 氯化鈉100 mL 靜脈滴注，2 次/d，連續用1～2周。

1.3 統計學分析

采用多連列表χ2檢驗，并通過Fisher 法對結果進行統計處理。P<0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC相關血栓發生率

452例患者中，發生靜脈血栓32例，發生率為7.08%(32/452)，心律失常(7例)，呼吸功能衰竭(3例)，膿胸(2例)，胸腔出血(2例)，肺栓塞(1例)等并發癥發生率均低于 2%，靜脈血栓發生率與其他并發癥發生率比較有統計學意義(P=0.001)。見表 1。

表1 術后并發癥發生率比較(n=452)

*P=0.001，與PICC 相關血栓發生率比較。

2.2 疾病種類與PICC相關血栓形成的相關性

32例靜脈血栓發生患者中，肺癌患者11例(2.43%)，食管癌患者15例(3.32%)，縱膈腫瘤患者5例(1.12%)，氣胸患者1例(0.22%)，血栓發生與疾病種類關聯性有統計學意義(P=0.001)，見表 2。進一步分析校正殘值發現，食管癌患者術后 PICC 置管血栓發生可能性最大(殘值 2.8)，肺癌患者血栓發生可能性最小(殘值-4.2)，見表 3。

表2 不同患者的血栓發生率(n=452)

*P=0.001(Fisher精確檢驗)。

表3 不同疾病類型校正后的殘值

2.3 置管位置與PICC相關血栓形成的相關性

32例 PICC 相關靜脈血血栓形成患者中，貴要靜脈發生率 1.33% (6/452)，肘正中發生率 2.43%(11/452)，頭臂靜脈發生率 3.32%(15/452)。血栓發生與PICC置管位置關聯性有統計學意義(P=0.001)，見表 4。近一步分析校正殘值發現，PICC 置管于頭臂靜脈血栓發生可能性最大(殘值 3.0)，置管于貴要靜脈血栓發生可能性最小(殘值-4.3)，見表 5。

表4 不同置管位置的血栓發生率

*P=0.001(Pearson卡方檢驗)。

表5 不同置管位置校正后的殘值

2.4 置管種類與PICC相關血栓形成的相關性

32例靜脈血栓發生患者中，置放巴德者25例，置放BD者7例。經Pearson卡方法檢測得出，血栓發生與PICC管種類無統計學意義(P=0.124)，見表6。

表6 不同置管位置的血栓發生率(n=32)

2.5 血栓干預結果分析

32例 PICC 相關靜脈血栓發生者通過拔管并用低分子肝素鈣或華法令進行溶栓治療[5-6]后均得到緩解，血管彩色多普勒超聲復查顯示靜脈血栓消失。

3 討論

PICC 是目前普胸外科手術后、尤其是對于術后需要進行化療的腫瘤患者較常采用的一種有創操作方式，其既能有效避免因反復穿刺給患者帶來的不適，加之導管的末端直接進入患者的深靜脈，也能有效預防化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，對減少因長期化療引起的靜脈炎等并發癥有重要價值[7-8]。有研究認為，血栓的形成主要與血管璧損傷、血流狀態改變、血液凝固性增高及藥物刺激作用等有關[9]。PICC 因具有有創性，且需長期置于患者深靜脈內，也是誘發血栓形成的重要因素之一。

PICC置管過程中導致血栓發生的因素眾多。(1)患者自身因素：PICC 置管后，握拳鍛煉有助于促進血流通暢，以防血栓發生。而胸部外科術后患者由于手術創傷大，病情較重，體質較弱，患者往往疏于上述鍛煉，加之 PICC 對深靜脈內皮的反復刺激，極易導致靜脈血栓形成；(2)患者血液的高凝狀態：患者高凝狀態是靜脈血栓的前兆，而腫瘤患者體內血液及呈高凝狀態，加之 PICC 導管作為異物置于患者血管內，不利于血液流通，更易導致靜脈血栓的形成；(3)藥物的影響：胸部惡性腫瘤患者的治療中多以化療為主，其中順鉑、長春新堿等藥物可引起血管纖維化及血管內皮的損傷，導致靜脈內膜炎，使血管璧變薄，彈性下降，為血栓的形成提供了條件；(4)導管堵塞：導管堵塞會產生血凝塊，如處理不當，即有會產生血栓的風險[10-12]。

本研究結果顯示，胸部外科手術后置放PICC患者 靜脈血栓發生率高(7.08%)，醫護人員應予以高度重視。相關性分析發現，靜脈血栓的發生與疾病種類[13-14]和置管靜脈的選擇密切相關，與使用PICC種類無關。其中，食管癌患者術后以及頭臂靜脈PICC置管發生血栓的可能性最大。血栓發生后，積極的護理干預及溶栓治療，能有效清除血栓，避免對患者造成進一步的傷害。

此外，在 PICC 置管期間，應該定期觀察置入部位的顏色、導管的位置等，若有條件，可定期作多普勒超聲檢查，一旦發現血栓形成，建議再行血管造影確診。一旦確診應當立即停止 PICC 液體輸入，并封管進行相關干預治療，再視情況決定是否需要拔管。

總之，胸部外科術后血栓形成是造成患者突發死亡的常見因素之一，PICC 雖能有效預防化療引起的靜脈炎等并發癥，也有導致靜脈血栓形成風險，臨床醫護工作者必須高度警惕。同時，臨床醫護工作者扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗、精湛的技能操作、針對性健康指導及延伸隨訪，也是PICC安全留置 不可或缺的重要保證。