組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用研究

李金榮，劉珊珊

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361003)

患兒屬于特殊群體，其生理、心理及解剖情況均有別于成人患者。術(shù)前焦慮屬于防御性應(yīng)激反應(yīng)之一，在患兒中較為常見。據(jù)報道，大部分患兒由于手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護人員完全陌生、與父母分離及恐懼穿刺等因素會出現(xiàn)明顯的情感反應(yīng)，即焦慮，嚴(yán)重影響了患兒入室。目前，臨床上主要使用七氟醚進行吸入性麻醉[1]，然而七氟醚主要是在手術(shù)室里或麻醉準(zhǔn)備間內(nèi)通過專業(yè)的揮發(fā)罐和大型麻醉機予以吸入給藥，此時家長由于不允許進入手術(shù)室或麻醉準(zhǔn)備間而無法陪同患兒，導(dǎo)致患兒焦慮情緒進一步加重，影響了麻醉及手術(shù)的成功率[2]。常用的氯胺酮肌注麻醉也屬于侵入性給藥方式之一，對于不愿配合患兒則建議盡量不予以注射性麻醉[3]。本研究旨在通過對比分析吸入麻醉誘導(dǎo)裝置輔助七氟醚與肌注氯胺酮在小兒短小手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果及安全性，以期為解決患兒入室難尋找方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2016年7月至2017年10月在中國人民解放軍第一七四醫(yī)院接受擇期短小手術(shù)的60例患兒。隨機數(shù)表法將入選者分成觀察組(吸入性七氟醚+組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置)和對照組(氯胺酮)兩組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～5歲，臨床資料完整者；(2)體重在8～20 kg者；(3)美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者；(4)手術(shù)時間不超過1 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在呼吸道感染史的患兒；(2)存在先天性心臟病合并癥的患兒；(3)存在精神疾病等不能配合此次研究者；(4)心腦疾病史及中重度肝腎功能障礙患兒；(5)昏迷及急診手術(shù)者；(6)對本次研究中所使用的麻醉藥物過敏者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。兩組患兒的基線資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 主要藥物及儀器 吸入用七氟醚(規(guī)格250 mL)、阿托品注射液(規(guī)格1 mL/0.5 mg)、鹽酸麻黃堿注射液(規(guī)格1 mL/30 mg)、鹽酸氯胺酮注射液(規(guī)格2 mL/0.1 g)；各種型號面罩(吸入麻醉誘導(dǎo)裝置)、T型接頭、一次性霧化器、延長管、5 mL注射器；簡易呼吸球囊、延長管及輸氧連接管等。

1.2.2 麻醉過程 (1)麻醉前準(zhǔn)備：叮囑家長禁食禁飲；向家長講解有關(guān)組合式麻醉誘導(dǎo)裝置的使用內(nèi)容，并傳授幫患兒緩解緊張焦慮情緒的操作性技巧。(2)麻醉實施：①觀察組：麻醉師在吸入麻醉誘導(dǎo)裝置底部接頭上接上輸氧導(dǎo)管，提前在霧化器內(nèi)注入七氟醚2 mL；由家長陪同在手術(shù)等候區(qū)等待觀看動畫，采用指夾式脈搏血氧飽和度檢測儀動態(tài)監(jiān)測患兒的脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，面罩吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至4 mL/min，將液態(tài)七氟醚轉(zhuǎn)換為氣態(tài)，讓患兒吸入七氟醚及氧氣混合氣體，若七氟醚揮發(fā)完則可間斷推注七氟醚，1 mL/次；直至患兒完全入睡后家長離開，調(diào)節(jié)氧流量至1 mL/min，靜脈穿刺，入手術(shù)室后加深麻醉。②對照組：手術(shù)等候區(qū)觀看動畫片，肌注4～5 mg/kg氯胺酮，患兒入睡后靜脈穿刺，后入室予以麻醉誘導(dǎo)。(3)麻醉蘇醒：術(shù)畢送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)室進行常規(guī)監(jiān)護，在自主呼吸完全恢復(fù)、吞咽等反射功能恢復(fù)、呼吸道暢通及咳嗽有力時，則拔除氣管導(dǎo)管或喉罩，確定無不良反應(yīng)后送回病房監(jiān)護。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒的性別、年齡、體重等基線資料；(2)兩組患兒蘇醒期不良反應(yīng)的觀察，包括躁動、分泌物、缺氧反應(yīng)、惡心嘔吐等；(3)兩組患兒蘇醒期蘇醒時間的觀察，包括患兒出現(xiàn)吞咽反射、肢體活動及有應(yīng)答反應(yīng)的時間等；(4)兩組患兒蘇醒期生命體征的觀察，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況比較

表2結(jié)果可見，觀察組躁動及缺氧反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)，兩組患兒分泌物增多及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 蘇醒時間比較

表3結(jié)果可見，觀察組患兒蘇醒期蘇醒時間(吞咽反射、肢體活動及應(yīng)答反應(yīng))明顯低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患兒蘇醒期蘇醒時間比較

2.3 生命體征比較

表4結(jié)果可見，觀察組患兒的HR及MAP水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組(P<0.01)。

表4 兩組患兒蘇醒期生命體征情況比較

3 討論

術(shù)前焦慮是導(dǎo)致小兒短小手術(shù)后蘇醒期煩躁的主要原因，其主要是指由不愉快、緊張不安、恐懼及擔(dān)心等感受交織而成的一種復(fù)雜情緒，屬于防御性應(yīng)激反應(yīng)，常常繼發(fā)于手術(shù)、麻醉或疾病本身等。兒童為特殊人群，其生理、心理及性格等特征均完全不同于成人，而術(shù)前焦慮在兒童這種特殊群體中較為常見。術(shù)前焦慮現(xiàn)象不但影響了兒童自己的身心健康，而且也間接影響了其家長的情緒，導(dǎo)致患兒對疼痛反應(yīng)敏感度明顯增強，對麻醉劑的耐受力明顯減弱，故小兒手術(shù)期間所需要的麻醉性鎮(zhèn)痛藥及安定類鎮(zhèn)靜藥用量大幅上升[4-5]。因此，如何有效緩解患兒術(shù)前焦慮現(xiàn)象成為廣大學(xué)者亟待解決的問題。

據(jù)報道，麻醉誘導(dǎo)期可能是患兒術(shù)前焦慮極其嚴(yán)重的一個階段[6]，患兒在沒有父母的陪伴下到手術(shù)室實施靜脈穿刺術(shù)，會出現(xiàn)恐懼、害怕的情緒，哭鬧、遺尿甚至?xí)昝摬⑻与x手術(shù)室等情況[7]。因此，為更加安全且人性化地實施小兒麻醉術(shù)，醫(yī)護工作人員應(yīng)該盡量緩解患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)。

臨床上術(shù)前用藥主要以口服及吸入的方式給藥，術(shù)前抗焦慮藥物應(yīng)該具備可靠的抗焦慮功能，足夠鎮(zhèn)靜，用后不良事件發(fā)生率低，有利于麻醉誘導(dǎo)工作的開展，操作簡便等優(yōu)點[8]。新型吸入七氟醚在臨床麻醉術(shù)中有著廣泛應(yīng)用，其對各部位手術(shù)及不同年齡段患者的麻醉均適用，基本不會刺激患者的呼吸道，麻醉誘導(dǎo)迅速，較易被接受，麻醉深度容易掌控，患者術(shù)后蘇醒時間短，也不會抑制呼吸循環(huán)系統(tǒng)，對各組織均無毒性等，特別適合小兒麻醉[9]。但缺點是強行抱入室會讓患兒出現(xiàn)哭鬧等現(xiàn)象，而且還會使交感神經(jīng)亢進，導(dǎo)致脈搏及血壓等超過基礎(chǔ)水平，患兒情緒煩躁不安等[10]。氯胺酮是鎮(zhèn)痛及麻醉處理中的首選輔助藥物，其通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)減弱神經(jīng)元活動，小劑量使用一般可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，大劑量使用則可發(fā)揮麻醉作用，由于其不僅具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及腦保護作用，而且可以抗焦慮、抗休克，在所有靜脈麻醉藥物中臨床療效突出，且操作簡便，故被廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院，是患兒的首選麻醉藥物[11]。但氯胺酮容易致使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患兒易出現(xiàn)心率加快及血壓升高現(xiàn)象，且會增加分泌物易引發(fā)嘔吐及呼吸抑制等[12]。

組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置有著給藥裝置與輔助呼吸裝置兩大結(jié)構(gòu)，便于攜帶、制作方便，可單獨使用，具有吸入麻醉、輸氧及輔助呼吸功能[13]。實施吸入麻醉時，借助壓縮氧氣的壓力七氟醚由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)進入患兒體內(nèi)，其將呼吸系統(tǒng)解剖、氣溶膠技術(shù)及組織學(xué)生理學(xué)特點相結(jié)合的給藥麻醉方式，不僅起效快、操作簡便、安全性好、成本低、不良事件少，而且患兒相對依從性良好[14]。此外，霧化吸入麻醉時，該裝置可以給患兒提供充足的氧氣，一旦患兒出現(xiàn)呼吸抑制或通氣不足時，該裝置可輔助呼吸，降低不良事件發(fā)生率。兒童一般咽喉部發(fā)育尚未完善，如果開始時氧流量較大，霧化液就會大量急速涌入氣道內(nèi)，患兒易出現(xiàn)嗆咳及憋氣現(xiàn)象[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組躁動及缺氧反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。觀察組患兒蘇醒期蘇醒時間(吞咽反射、肢體活動及應(yīng)答反應(yīng))明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組患兒的HR及MAP水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組(P<0.01)，提示觀察組使用組合式麻醉誘導(dǎo)裝置臨床療效突出，不僅可以有效減少患兒蘇醒期蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率，而且有利于患兒蘇醒期生命體征的穩(wěn)定。家長的陪伴一方面緩解了患兒的焦慮情緒，另一方面也減輕了患兒家長的焦慮及擔(dān)心，使麻醉更人性化。

綜上，采用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置有效解決了患兒入室難的問題，其不僅雙方面緩解了患兒及其家長術(shù)前焦慮感，而且麻醉效果突出，安全性良好，值得推廣。