CT引導下經皮穿刺置管引流治療60例細菌性肝膿腫的臨床分析

彭建，郭鑫，趙子軍，周彤

(1.儀隴縣中醫醫院普通外科；2.儀隴縣人民醫院普通外科，3.儀隴縣人民醫院放射科；4.川北醫學院胃腸外科，四川 南充 637000)

細菌性肝膿腫是肝膽外科常見的感染性疾病，如不及時有效治療，患者的死亡率可高達 6%～14%[1]。抗感染并盡早行膿腫切開引流是有效治療細菌性肝膿腫的關鍵。近年來，隨著新材料、新技術的應用及微創手術治療觀念的普及，經皮穿刺置管持續引流成為治療細菌性肝膿腫的首選術式[2]。本研究擬通過對60例細菌性肝膿腫患者臨床資料的回顧，分析CT-PDLA治療細菌性肝膿腫的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2018年5月儀隴縣人民醫院普外科收治的60例細菌性肝膿腫患者的臨床資料，其中男性37例(61.6%)，女性23例(39.4%)，平均年齡為(60.1±20.5)歲；入院時臨床表現為發熱56例(93.3%)，寒戰19例(31.6%)，右上腹部疼痛46例(76.7%)，感染性休克3例(5%)；腹部超聲檢查提示肝臟膿腫31例(51.7%)，腹部CT平掃檢查提示肝臟膿腫45例(75.0%)，其余15例經增強CT檢查確診為肝臟膿腫；合并糖尿病28例(46.7%)，合并膽道感染18例(30.0%)；肝右葉膿腫45例(75.0%)，肝左葉膿腫9例(15.0%)，居左右兩葉者6例(10%)；膿腫直徑均≥5 cm(圖1)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取平臥位或左側臥位經CT定位掃描后，常規消毒、鋪巾，用2%利多卡因對穿刺點皮膚作局部浸潤麻醉，在CT引導下用COOK8.5 Fr穿刺引流套件行肝內膿腫穿刺，待穿刺針尖端位置準確置入膿腔(圖2)后撥出針芯及支撐管，抽出少量(淺)黃綠色膿液，調整引流管遠端位置并使其成攀。固定引流管，無菌包扎傷口，外接引流袋。穿刺抽出膿性液體送微生物室作細菌培養及藥敏試驗，以利于術后抗菌藥物選擇。

1.2.2 CT引導下肝膿腫穿刺定位要求 (1)選擇通過部分肝臟組織的較短路徑；(2)穿刺中避免損傷膈肌及肝內血管等組織器官，預防氣胸及出血等并發癥；(3)放置的膿腫引流導管位置需平、短、直、低，以利于通暢引流。

1.2.3 穿刺后治療措施 (1)先用廣譜抗生素聯合抗厭氧菌抗生素聯合治療，待細菌培養及藥敏試驗結果明確后，再選用敏感有效的抗生素治療；(2)加強營養支持治療：補充足量維生素、蛋白質、熱量；(3)對于引流不暢者，反復生理鹽水沖洗膿腔；(4)對于穿刺后多發小膿腔，給予保守治療。

1.2.4 拔管標準(1)復查血常規，白細胞及其中性粒細胞值正常；(2)停用抗生素后體溫連續3 d或以上正常；(3)膿腔引流量每日<5 mL；(4)超聲或者CT檢查提示未見明顯膿液(圖3)。

2 結果

60例細菌性肝膿腫患者均在CT引導下行經皮穿刺置管持續引流手術治療，治愈57例(95.0%)。其余3例(5.0%)患者再行開腹膿腫切開引流術。其中，2例患者膿液粘稠，引流不暢，重新穿刺更換較粗直徑引流管并給予生理鹽水反復沖洗仍不能充分引流，觀察治療3 d后患者繼續發熱；另外1例為臨近第二肝門的多發膿腫，穿刺引流較大膿腫后，患者仍發熱。3例患者開腹手術后均痊愈。57例CT-PDLA患者平均住院時間(15.4±6.8)d，平均帶管引流時間(25.6±11.3)d，術后無出血、膽瘺、氣胸等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 細菌性肝膿腫的病因及診斷

細菌性肝膿腫典型的臨床表現：(右)上腹部疼痛，畏寒發熱，體溫可升高達40 ℃，伴有肝區叩擊痛，血常規檢查白細胞及中性粒細胞顯著升高。再結合肝臟超聲或者上腹部CT等影像學檢查，細菌性肝膿腫診斷并不困難[3-4]。若患者同時合并糖尿病、膽道感染等疾病史或者有肝臟動脈化療栓塞手術史[5]，則更有助于細菌性肝膿腫的診斷。本組資料中，腹部CT平掃陽性診斷率(75.0%)明顯高于超聲檢查(51.7%)。對于位置較深、膿腫較小、液化不明顯者，則需增強CT檢查才有助于肝膿腫的確診。

3.2 PDLA治療肝膿腫的優勢

相較于開腹膿腫切開引流、腹腔鏡下肝膿腫切開引流及肝部分(段)切除術，CT-PDLA治療肝膿腫對機體創傷小、恢復快、住院時間短、費用低、切口感染率低、患者痛苦小等優勢[6-7]。此外，CT-PDLA治療肝膿腫還可反復多次穿刺。

3.3 PDLA治療肝膿腫的手術時機

(1) 診斷確切的肝膿腫患者，單發病灶或多發膿腔相通病灶，膿腔直徑>5 cm 以上，影像學提示膿腔液化良好，血象雖趨于下降，仍維持低燒者，應考慮盡快實施CT-PDLA，以避免因病情遷延導致的肝腎功損害、肺部感染等并發癥的發生。穿刺引流使用的“豬尾管”應采用內徑較粗的，有利于通暢引流。(2) 診斷確切的肝膿腫患者，其膿腔直徑>5 cm單灶或多灶相通、血象及體溫頑固性增高難以控制、全身消耗較大者，即使采用及時的全身營養支持，也會因肝腎功受損嚴重，對開放性手術的耐受性變差，如實施開腹肝膿腫切開引流術(incision and drainage for liver abscess，IDLA)，則有導致患者肝腎功能衰竭，甚至全身衰竭的風險。因此，及時實施CT-PDLA，控制體溫和血象，既可降低細菌性肝膿腫患者病情加重導致的死亡風險，也可避免IDLA帶來的附加風險[8]。

3.4 細菌性肝膿腫病原菌分析

通過對60例患者血液及膿液病原菌培養分析發現，血液細菌培養率極低(5%)，而膿液細菌培養率則明顯較升高[9]，達到43.3%。感染細菌以肺炎克雷伯菌為主(28.%)，也有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等，表明肺炎克雷伯菌已成為細菌性肝膿腫的優勢菌[10-14]。

根據藥敏結果顯示，肺炎克雷伯菌對針對革蘭式陰性菌的頭孢菌素類、半合成青霉素類及喹諾酮類藥物敏感，而大腸埃希菌則多耐藥。

3.5 開腹肝膿腫切開引流手術適應癥

60例患者中，有3例患者CT-PDLA治療后，再行開腹膿腫切開引流，主要原因為： 2例患者膿液粘稠，引流不暢，重新穿刺更換較粗直徑引流管并給予生理鹽水反復沖洗仍不能充分引流，觀察治療3 d后患者繼續發熱；另外1例為臨近第二肝門的多發膿腫，穿刺引流較大膿腫后，患者仍持續發熱。因此，凡有下列情況者，宜作開腹膿腔引流手術[4，15]：(1)經置管穿刺引流術后仍持續發熱，CT檢查引流不暢者；(2)肝膿腫已破潰或有破潰危險，流入腹腔導致非手術難以控制的腹膜炎者；(3)膿腫位置較深，臨近第一、二肝門，穿刺風險較大者；(4)肝臟多發膿腫，穿刺引流難以治愈者。

3.6 腹腔鏡下肝膿腫切開引流手術適應癥

相對于傳統開腹手術，腹腔鏡肝膿腫切開引流手術具有機體創傷小、切口感染率低、術后恢復快等優點[16]。其尤其適合位置表淺不易穿刺的單發性肝膿腫[17]，如膈下膿腫。但隨著腔內超聲的廣泛應用，腹腔鏡下肝膿腫切開手術適應癥逐漸放寬，為臨床治療肝臟膿腫提供更多選擇。

3.7 肝部分(段)切除術治療肝膿腫的手術適應癥

肝部分(段)切除術治療肝膿腫的手術適應癥[18]：(1)慢性厚壁膿腫[19]；(2)肝內膽管結石或膽管狹窄導致的膽源性肝膿腫；(3)液化不完全的局限性肝膿腫；(4)肝癌繼發肝膿腫。肝部分(段)切除能完整切除膿腫，且可消除肝膿腫的誘發因素，是治療的有效方法之一。但因其手術創傷大，手術時間長，加之肝膿腫患者一般情況差，難以耐受手術，故需慎重選擇。

綜上，隨著影像學技術迅猛發展，利用影像學來進行輔助治療已經成為常規的醫療手段，CT-PDLA因其有效性、安全性成為治療細菌性肝膿腫首選術式，但其并非唯一選擇。對于不適合作CT-PDLA患者，應根據病情，及時選擇開腹或腹腔鏡下肝膿腫切開引流術或肝部分(段)切除術，以免貽誤病情。