圍手術期口服碳水化合物在結直腸癌手術中效果分析

王 偉 梁德森 汪大偉

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發生率及病死率局惡性腫瘤第4位，每年死亡人數約占惡性腫瘤死亡總人數8%～9%[1]。目前根治性手術是結直腸癌的主要治療措施。加速康復外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是指根據圍手術期不同階段采用相應的干預措施，旨在減少圍手術期疼痛和術中應激反應，減少生理功能紊亂，并且保證患者術后器官功能的盡快恢復，從而降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、減少住院費用，加速患者的康復[2]。圍手術期口服碳水化合物是ERAS的一個重要分支，在很大水平上影響患者術后恢復以及并發癥的發生[3]。本研究探討ERAS模式下圍手術期口服碳水化合物在結直腸癌手術治療中的作用。

資料與方法

1.一般資料:選取筆者醫院肛腸外科2015年12月～2017年12月接受開放限期手術治療的91例結直腸癌患者，按入院先后順序分為單雙號，單號為實驗組(n=46)，其中男性25例，女性21例，患者平均年齡56.12±8.92歲，平均體重指數(BMI)為22.46±2.68kg/m2。雙號為對照組(n=45)，其中男性25例，女性20例，患者平均年齡55.63±9.52歲；平均體重指數(BMI)為22.27±2.54kg/m2。兩組患者均采用結直腸癌開放手術治療，直腸癌手術均為Dixon手術方式，結腸癌手術與直腸癌手術(Dixon)比較差異無統計學意義，一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 一般資料比較

納入標準：①術前均經結腸鏡及病理學檢查確診，直腸及肛內彩超確定分期uT1～3期；②影像學資料未發現周圍淋巴結及遠處血液轉移，均滿足手術及麻醉適應征；③所有入選者均同意參與本研究并簽字。排除標準：①合并有凝血功能障礙并且有應用阿司匹林病史者；②合并嚴重心臟、肺、腦等重要器官的基礎疾病以及肝腎功能不全，不能耐受手術者；③合并嚴重低白蛋白血癥、內分泌及免疫性疾病；④術前存在急性腸梗阻。

2.方法:兩組患者均進行針對性的健康宣教，術前1天均作常規胃腸道準備、清潔灌腸，預防性應用抗生素，均應用氣管內全身麻醉，手術方法相同，手術切口均在滿足手術要求的基礎盡量小，常規術后鎮痛(經硬膜外鎮痛泵+非甾體類抗炎藥)，術后均早期下床活動。(1)實驗組：①叮囑患者禁食6h，禁飲2h(術前4～5h給予800ml即飲口服糖溶液，術前2h給予400ml即飲口服糖溶液)；②術前留置鼻胃管，術后12h拔出鼻胃管后飲用含碳水化合物的口服糖溶液，之后由流質飲食、半流質飲食過渡至正常飲食，術后減少大量靜脈補液的應用；③術后48～72h拔出導尿管。(2)對照組：①叮囑患者術前常規禁飲8h，禁食12h；②術前留置鼻胃管，術后給予2500～3000ml/d補液治療，待排氣后拔出鼻胃管，給予水飲用，飲食則經流質、半流質食物過渡到正常飲食;③避免尿潴留，術后留置至術后7天。

3.觀察指標:(1)手術及術后指標觀察：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、住院天數。(2)評價兩組治療后3天的生活質量，4個維度的評分，每項維度滿分均為100分，即生命力、軀體角色、機體疼痛、精神狀態。(3)應激指標測定：術后3天均留取外周血標本，測定患者C反應蛋白(CRP)的變化、術后2天留取動脈血標本，測定患者乳酸值(CLac)的變化。(4)手術并發癥觀察：統計兩組患者術后短期并發癥發生情況。

結 果

1.手術及術后指標比較:經過正態性檢驗，術中出血量、住院天數、住院費用不符合正態分布，采用秩和檢驗，其余采用t檢驗。兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05),實驗組術后首次排氣時間、術后首次排便時間、住院天數與住院費用均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組手術及術后指標比較

2.治療后3天的生活質量比較：經過正態性檢驗，精神狀態不符合正態分布，采用秩和檢驗，其余均采用t檢驗。實驗組術后各項生活質量指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療后3天的生活質量比較

3.術后應激指標比較:經過正態性檢驗，CRP(術后第3天)和 Clac(術后第2天)不符合正態分布，采用秩和檢驗，其他采用t檢驗。實驗組術后3天其CRP低于對照組(P<0.05)，術后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于對照值(P<0.05)，詳見表4。

4.術后并發癥發生情況:實驗組切口感染、血栓形成、肺部感染、腸瘺發生率均低于對照組，其中腸瘺比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表4 兩組術后應激指標比較

表5 兩組手術術后并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

近年來，隨著飲食結構的變化及生活水平的提升，結直腸癌發生率和病死率居高不下，逐年上升[1]。隨著對結直腸癌研究的不斷深入，分子標志物及靶向藥物治療以及術前新輔助治療等方法的臨床療效不斷得到證實，外科根治性手術仍然是目前治療結直腸癌的首選方式[4]。目前，加速康復外科模式在消化道腫瘤手術患者的臨床治療中應用廣泛，尤其是結直腸癌手術患者的應用更加成熟。ERAS外科治療理念主要從以下幾個方面進行干預：術前宣教、優化圍手術期液體治療、微創手術、優化麻醉管理、優化術后鎮痛、早期恢復進食、早期適當下床活動[5，6]。傳統結直腸癌手術要求患者術前1天開始禁食、禁水，并口服瀉藥及清潔灌腸保持腸道清潔以減少吻合口瘺、麻醉誤吸等并發癥；但長時間禁食水會消耗體內的肝糖原儲備，導致胰島素抵抗發生概率升高[7]。

ERAS模式下圍手術期口服碳水化合物是重要的代謝調控方法：研究表明術前口服碳水化合物可以促進胰島素的釋放，減少術后分解代謝，改善機體氮平衡，從而達到改善胰島素抵抗的目的[8]。具體方法即術前4～5h第1次給予800ml含碳水化合物的即飲口服糖溶液，術前2h第2次給予400ml即飲口服糖溶液，術后早期給予含碳水化合物口服糖溶液。手術創傷大小與術后胰島素抵抗程度存在明顯關系，常規的開放性結直腸癌手術術后短期內發生術后胰島素抵抗，高峰一般在術后24h內，持續約2周左右。術后胰島素抵抗發生率降低有助于機體內環境的穩定，穩定的內環境可以降低感染、菌血癥等并發癥的發生率以及圍手術期病死率[9]。圍手術期口服碳水化合物的安全性和有效性已經在相關的Meta分析中得到證實[10]。本研究中實驗組采用ERAS模式下圍手術期口服碳水化合物，對照組則采用常規圍手術期處理方式，結果發現實驗組術后首次排氣時間、排便時間、住院天數均短于對照組；從衛生經濟學角度考慮，術后腸道功能早期恢復、術后恢復時間短、術后短期內生活質量改善等優勢減少了醫療費用支出，實驗組住院總費用明顯少于對照組。

機體受到手術等強烈刺激后，體內非特異性免疫系統被激活，主要以交感神經興奮為主的綜合性應激反應[11，12]。對照組通過術前長時間禁食、禁水、常規腸道準備及術后待腸道通氣后，保障手術的安全性。但目前認為，長時間的禁食、禁水容易導致術后胰島素抵抗，加重應激反應[13]。本研究觀察圍手術期碳水化合物對患者應激反應的影響，發現實驗組患者術后第3天 CRP顯著低于對照組(P<0.05)，CRP等細胞因子能客觀地反映機體損傷及應激程度[14]；術后乳酸值水平的高低可以反映組織氧供是否良好，碳水化合物的應用降低術后胰島素抵抗的發生率，增加組織器官對外周血糖利用率，實驗組術后第1天、2天乳酸值(CLac)均低于對照值(P<0.05)[15]。

傳統的術前準備要求患者口服2～3天腸道抗生素，術前口服灌腸藥以及清潔灌腸，口服腸道抗生素不僅不能殺滅腸道易感菌，可能引起腸道正常菌群失調，腸道菌群可影響腸黏膜免疫細胞的發育和成熟,以及腸上皮細胞更新和結構維持[16]。口服灌腸藥及清潔灌腸不僅影響患者正常作息，同時可能引起水電解質紊亂、腸管擴張及腸壁水腫，可能增加腸源性感染的發生率[17，18]。陳悅等[19]研究發現術前腸道抗生素的應用并不能降低術后相關并發癥的發生率。相對而言，術前不應用腸道抗生素，術前不進行清潔灌腸，圍手術期口服碳水化合物，減少胰島素抵抗的發生，可加快患者腸道蠕動，有助于保護胃腸道黏膜屏障，腸源性感染的發生率降低，不僅不會增生吻合口瘺的發生率，反而可能降低吻合口瘺的發生率，差異有統計學意義(P<0.05)[20，21]。

綜上所述，加速康復外科模式下結直腸癌外科手術治療中圍手術期碳水化合物的應用有助于患者術后胃腸道功能恢復時間縮短，機體應激反應減輕，術后的代謝狀態得到改善，并且減少住院天數與住院費用，加快患者的康復。