腹腔鏡膽囊切除術用于急性膽囊炎治療的臨床評價

吳麗然

[摘要] 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術用于急性膽囊炎的臨床效果。 方法 便利選取2017年2月—2018年4月該院收治的急性膽囊炎患者94例為研究對象，隨機單雙數法分為對照組觀察組，各47例，分別采用開腹手術和腹腔鏡膽囊切除術，對比兩組患者觀察指標情況以及療效、并發癥狀況。結果 觀察組患者術中出血量（61.37±13.15）mL更少、手術時間（43.25±12.22）h、住院時間（7.40±1.50）d、腸胃恢復時間（3.41±1.20）d更短，差異有統計學意義（t=14.015、10.712、15.060、4.231，P<0.05）；觀察組患者臨床療效（97.87%）顯著高于對照組（85.11%），差異有統計學意義（χ2=4.919，P<0.05）；觀察組患者并發癥率（4.26%）顯著少于對照組（17.02%），差異有統計學意義（χ2=4.029，P<0.05）。 結論 為急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術可提升術后恢復效果，減少并發癥，臨床應用價值高。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎；臨床療效

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（c）-0064-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods 94 patients with acute cholecystitis admitted to our hospital from February 2017 to April 2018 were convenient selected as the research object. 47 patients in the control group were randomly divided into the observation group and the control group， 47 patients in each group were treated with open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy respectively. Results The patients in the observation group had fewer intraoperative blood volume （61.37±13.15） mL， shorter operative time （43.25±12.22） h， hospitalization time （7.40±1.50）d and gastrointestinal recovery time （3.41±1.20） d， with significant differences （t=14.015， 10.712， 15.060， 4.231， P<0.05）； the clinical efficacy of the patients in the observation group （97.87%） was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The control group （85.11%） had significant difference （χ2=4.919， P<0.05）； the complication rate of the observation group （4.26%） was significantly less than that of the control group （17.02%）， the difference was significant （χ2=4.029， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis can improve postoperative recovery， reduce complications， and has high clinical value.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Clinical efficacy

腹腔鏡術由于自身創口小以及術后恢復快等各種特點，得到廣泛使用。但有分析認為急性膽囊炎患者組織水腫較為嚴重，膽囊三角分辨較為困難，同時會受到肝十二指腸、膽囊床等出血影響，治療中難度較大，因此選用開腹手術更為安全。為保證膽囊炎患者在治療中進行安全有效的治療方式，便利選取該院2017年2月—2018年4月收治患者為研究對象，分析94例急性膽囊炎患者采用不同治療方式的效果，研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的94例急性膽囊炎患者，對照組47例，男24例，女23例，年齡22～76歲，平均（53.14±3.14）歲，病程2～71h，平均（8.71±1.52）h；觀察組47例，男25例，女22例，年齡23～75歲，平均（53.24±3.25）歲，病程3～70h，平均（8.64±1.40）h。所有患者均簽署知情同意書，且研究通過倫理委員會批準。兩組基本資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入排除標準

納入標準：所有患者均符合我國急性膽囊炎診斷標準，患者右上腹、劍突下出現壓痛且白細胞計數出現顯著上升，中性粒細胞比率也有顯著上升。所有患者病程均在72 h之內。所有患者均無腹部手術史。排除標準：排除有合并其它嚴重疾病患者，排除抗拒治療患者，排除溝通障礙患者。

1.3 方法

術前患者采用B超以及CT進行檢查，分析患者膽囊炎程度和身體狀況，也可進行MIR檢查排除膽道系統腫瘤和膽總管結石，同時進行抗炎、生長抑素等基礎性治療。對合并其它系統和器官疾病患者可請醫生共同診斷，并提出治療方式，待患者炎癥好轉、生命體征平穩之后在進行手術治療。

對照組患者主要采用傳統開腹治療。患者取平臥位，進行硬膜外麻醉，并于患者腹部直肌位置做8～14 cm切口。觀察好患者腹腔內情況，并對膽囊進行游離。清除周圍病灶和止血縫合處理，為減少感染要在進行術后之后采用抗生素治療。

觀察組患者主要為腹腔鏡手術。首先患者取仰臥位，保證頭高腳低，右側可稍微提高，進行插管全麻，之后充入CO2，建立合適的腹壓，保證壓力始終維持于10～12 mmHg，多數患者可采用四孔法將腹腔鏡置入腹腔。首先可分離膽囊和周圍組織粘連，對膽囊壓力過高的則可進行減壓處理。術中可認真觀察膽囊三角解剖結構，也可采用鈍性分離辨認好膽囊管以及膽總管關系，確定膽囊血管位置，采用肽夾夾閉膽囊動脈、膽囊管，切斷膽囊動脈和膽囊管以及病變膽囊。將切除之后的膽囊從劍突孔取出，也可采用電凝止血，之后采用生理鹽水將術區沖洗干凈。炎癥炎癥患者則要置腹腔引流管，對粘連較嚴重或出現膽囊癌時，可在術中快速冷凍切片，為保證患者生命安全也可轉為開腹手術。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者臨床治療效果，其中主要分析手術治療時間、術中出血量、腸胃恢復正常時間、住院時間。②對比患者臨床治療效果，痊愈：患者臨床癥狀完全消失，且并無嚴重并發癥。顯效：患者術后臨床癥狀基本消失且未出現嚴重并發癥。有效：術后患者癥狀得到緩解，存在并發癥。無效：患者術后臨床癥狀并無顯著好轉。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。③分析患者并發癥情況，其中主要并發癥為肺部感染、膽漏、傷口感染。總并發癥率=并發癥例數/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件予以數據分析，臨床觀察指標資料標準差（x±s）表示，行t檢驗；療效和并發癥資料百分率（%） 表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析患者各觀察指標情況

觀察組患者術中出血量更少、手術時間、住院時間、腸胃恢復時間更短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 分析患者臨床療效

觀察組患者臨床療效顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 對比患者并發癥情況

對照組患者并發癥：肺部感染2例、膽漏3例、傷口感染3例，總并發癥8例，并發癥率17.02%。

觀察組患者并發癥：肺部感染1例、膽漏1例、傷口感染0例，總并發癥2例，并發癥率4.26%。

分析發現，觀察組患者并發癥率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.029，P<0.05）。

3 討論

急性膽囊炎為臨床常見多發疾病，有發病急以及病程快的特點。常見病因多為膽囊管梗阻、細菌感染、膽囊水腫、局部炎癥、出血等。炎癥也會使得膽囊和周圍組織發生粘連，結構辨識困難[1]。臨床治療中多數研究認為腹腔鏡手術無法進行，但隨著腹腔鏡的發展，應用領域也得到持續擴展，現主要分析老年急性膽囊炎臨床療效和安全性。

分析該次研究發現，急性膽囊炎患者膽囊出現高度水腫，且膽囊張力較高，出血量大。膽囊三角位置水腫粘連、膽囊結石多嵌頓于頸部，進而造成膽囊管縮短，膽囊動脈出現移位，出現此種狀況時手術較難進行，膽管損傷的風險也極大提升，因此多數學者認為采用腹腔鏡手術安全性較差[2]。但在該次研究中發現，在進行腹腔鏡手術時首先要充分把握患者發病時間，于72 h內進行治療的患者難度較低。處于此時間段患者水腫并未完全達到高峰，膽囊和周圍膽囊三角粘連均較輕，膽囊比出現輕度水腫更有利于膽囊剝離。分析之后發現，進行腹腔鏡治療一定要保證于72 h之內進行。急性膽囊四周通常都會有顯著粘連，甚至會將膽囊完全包裹、覆蓋。分離四周粘連時會極易發生出血，甚至會因強行撕扯出現對應的器官損傷。有學者發現有采用強暴操作造成十二指腸、橫結腸出現損傷[3]。因此在該次研究中主要對附著粘連進行電凝鉤、分離鉗進行分離，最終達到充分顯露膽囊和三角區的目的。在解剖膽囊和周圍粘連時，多為從底部或膽囊間隙位置開始，多采用電凝鉤、電剪解剖膽囊和粘連間隙，多為分次少量凝切，避免發生組織組織器官熱灼。對膽囊和粘連間隙出現不清的也可采用吸引器進行鈍性推移充分顯露出現界限。在進行膽囊提和進步抓持為腹腔鏡手術的重要步驟，一定要合理利用抓持、牽拉，充分暴露十二指腸韌帶。由于急性膽囊炎患者膽囊壁會出現水腫充血，進而加大張力，出現加持困難，嚴重妨礙膽囊頸管的暴露[4]。在進行此步操作時可先進行膽囊減壓，降低內部張力便于膽囊抓持。膽囊壁高度水腫也會造成膽囊壁增厚進而增加抓持困難，我們在此時可直接抓持減壓孔進行但膽囊牽拉暴露術野。對膽囊頸部出現嵌頓病例中，在無法抓持時可在頸部、體部做切口，且需將膽囊結石擠出膽囊，抓持好膽囊壁切口，有效進行膽囊牽拉和夾持[5]。膽囊結石也可于膽囊切除之后從腹壁穿孔取出，此種方式可避免持續愛你腹腔殘余感染。在進行手術時，將結石以及膽囊取出后要充分沖洗腹腔，此種方式也可避免出現腹腔感染。膽囊三角分離也為手術的重要步驟[6]。細致分離之后可有效避免發生膽管損傷以及大出血。出現膽囊急性炎癥后，三角區通常會伴隨高度水腫，甚至會出現冰凍改變。此時進行分離一定要辨析十二指腸韌帶走向，采用電鉤于膽囊三角膽總管右部將腹膜鉤開。對難以辨清韌帶的則可采用分離鉗于膽囊壺腹位置撕開。該種方式可造成出血但采用電鉤時十分安全，可極大減少膽道熱灼傷，此種出血通常可采用紗條進行壓迫，之后便可停止[7]。膽囊腹膜打開之后，會出現間隙，此時采用吸引器也可持續進行分離。也可先游離后三角，之后進行前三角解剖，確保始終靠近膽囊腹壺，對滲血較多的也可采用紗布進行壓迫止血，適當沖洗之后保持術野清晰。對脂肪組織多的則可采用紗條將其向內推擠，暴露膽囊管[8-9]。楊光毅認為患者進行腹腔鏡膽囊切除術時總有效率為95.20%，高于開腹手術的76.20%，差異有統計學意義（P<0.05）[10]。綜合分析各種問題可知，在進行手術時只要充分掌握好指征，認真進行分離一定可以保證多數患者的腹腔鏡手術安全。分析各種手術方式對患者各觀察指標影響可知，腹腔鏡手術有出血量（61.37±13.15）mL更少，手術時間（43.25±12.22）min、住院時間（7.40±1.50）d、腸胃恢復時間（3.41±1.20）d更短等優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。分析可知，患者腹腔鏡手術由于自身的優勢，可幫助患者預后康復。觀察組患者臨床療效顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示可知，進行腹腔鏡手術后患者身體狀況有顯著好轉。觀察組患者并發癥率顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析可知，進行腹腔鏡手術時，只要掌握好手術步驟，分清手術情況一定可以幫助患者安全手術，且降低并發癥率。

綜上所述，為急性膽囊炎患者進行腹腔鏡手術可提升臨床療效，改善患者預后，且手術過程十分安全，可大力推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-12-29）