基于文獻分析中藥治療抽動障礙的用藥規(guī)律研究

黃廷岳， 王雪峰

抽動障礙是一種以突然的，非節(jié)律性的，無意識的和重復的運動抽動或發(fā)聲抽動為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神疾病，其發(fā)作主要發(fā)生在兒童期或青春期[1]。抽動部位呈游走性，可自行緩解或加重。尤其在心理社會壓力、情緒激動和疲勞時期，抽動癥狀會加重且極易復發(fā)。近年來，兒童抽動障礙患病率逐漸升高且發(fā)病年齡提前，且復發(fā)率也較高。中醫(yī)在治療兒童抽動障礙方面發(fā)揮獨特的辨證論治優(yōu)勢，不僅療效確切，而且副作用小、改善預后。本文基于數(shù)據(jù)挖掘的方法，對中醫(yī)藥治療抽動障礙的文獻進行分析研究，檢索整理出共128篇相關文獻，共收集處方131個，涉及藥物160種，通過統(tǒng)計的方法對其方藥進行統(tǒng)計分析，探索其用藥規(guī)律，以期對臨床治療兒童抽動障礙提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方中國學術期刊數(shù)據(jù)庫(CSPD)、維普《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》(CQVIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)四大權威數(shù)據(jù)庫運用主題詞檢索方法進行檢索，以“抽動癥”“兒童”“小兒”為主題詞檢索進行檢索，下載并閱讀全文，確定納入文獻。檢索起止日期為2009年1月至2019年1月。

1.2 文獻納入標準 (1)文獻發(fā)表年限在2009年1月至2019年1月；(2)符合抽動障礙診斷標準之一；(3)所納入方劑有明確的藥物組成；(4)選擇關于中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療兒童抽動障礙的臨床研究；(5)研究對象為兒童；(6)運用數(shù)據(jù)分析方法證明中藥治療有效；(7)文獻資料相同或一稿多投者取其一。

1.3 文獻排除標準 (1)重復發(fā)表的文獻；(2)其他抽動類型的疾病如：癲癇、風濕性小舞蹈病等；(3)多個數(shù)據(jù)庫的同一篇文獻，選擇其中一篇文獻即可；(4)干預措施中以針灸、推拿、耳穴壓豆等為主；(5)動物實驗研究；(6)個案報道類、護理類、綜述類等其他非臨床研究類文獻；(7)研究中具體使用藥物記錄不完整者；(8)成人抽動障礙的研究文獻。

1.4 中藥歸類 參照全國高等教育中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學》[2]和《中藥大辭典》[3]將所有文獻提及的中藥進行歸類。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析

1.5.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 通過閱讀全文，將符合納入標準的文獻按照文獻發(fā)表的年份、篇名、具體藥物組成成分等信息依次錄入Excel表格，數(shù)據(jù)錄入時，橫向以涉及的中藥作為變量，縱軸以每個處方為一條記錄，根據(jù)處方中藥物是否出現(xiàn)進行賦值，出現(xiàn)計為1，不出現(xiàn)計為0。采用SPSS 20.0對納入文獻中的藥物建立數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)的準確性，采用雙人數(shù)據(jù)錄入，完成后進行一次數(shù)據(jù)復核。分別整理出每味藥物的使用次數(shù)(N)、總處方數(shù)(M)、藥物總使用頻數(shù)(X)、應用頻率F(F=N/M)、累計頻率Fa(Fa=N/X)。應用SPSS 20.0軟件對高頻藥物進行聚類分析。

1.5.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 對文獻所運用的方劑，僅以基本方為主，對伴隨癥狀的加減藥物不予錄入。藥物錄入時，中藥的名稱，功效分類根據(jù)《中華人民共和國藥典》[4](2010年版)作統(tǒng)一規(guī)范處理。此外，對中藥別稱、品種、炮制等不同，作同一藥物收錄，例如：“云苓”統(tǒng)一記錄為“茯苓”，“山梔”統(tǒng)一記錄為“梔子”，“元參”統(tǒng)一記錄為“玄參”，“淮藥”統(tǒng)一記錄為“山藥”，“炒白術”統(tǒng)一記錄為“焦術”，“懷山藥”統(tǒng)一為“山藥”等。

2 結果

2.1 總體用藥情況 對所有處方、藥物進行計數(shù)統(tǒng)計，在128篇文獻中，共收集處方131個，涉及藥物160種，累計出現(xiàn)頻率為1 409次，平均出現(xiàn)頻次為9，其中出現(xiàn)頻次在9次以下的藥物122味之多，占藥物總數(shù)的76.25%,累計頻率只有25.34%；頻次≥9的藥物雖只有39種，累計頻率達74.66%。可見在兒童抽動障礙的處方中，主要藥物相對集中，涉及藥物種類繁多，對其進行相關藥物整理，探究主要藥物的相關特點和規(guī)律，具有實際意義。

對所有藥物進行頻數(shù)分析，匯總其頻數(shù)、計算其應用頻率和累計頻率，結果可見，在所有的治療藥物中，白芍、柴胡、鉤藤、甘草、僵蠶、天麻、茯苓的應用較多，應用頻數(shù)在30%以上。白芍、柴胡、鉤藤、甘草、僵蠶、天麻、茯苓、石菖蒲、全蝎的頻次在40以上。頻次≥20次的中藥共18味，見表1。

根據(jù)藥物功效，對所有藥物進行歸類統(tǒng)計，結果顯示，兒童抽動障礙的治療藥物中，平肝熄風藥、補虛藥應用最多，其次為解表藥和清熱藥。在平肝熄風藥中，息風止痙藥占76.6%，平抑肝陽藥占23.4%；在補虛藥中，以補氣藥和補血藥為主，分別占補虛藥的44%和42%，而補陽藥和補陰藥只有4%和10%。就總體而言，息風止痙藥在總體中應用最多，其次為解表藥和補氣藥。結果見圖1，表2。

表1 用藥頻次≥20次藥物情況

圖1 治療兒童抽動障礙藥物功效分類情況

表2 根據(jù)藥物功效歸類統(tǒng)計

2.2 聚類分析結果 對藥物進行聚類，考慮藥物種類較多，選取頻數(shù)≥平均數(shù)9的藥物進行聚類分析，見圖2。

本研究通過以藥物為變量做聚類分析，所得到的結果并非治療兒童抽動障礙現(xiàn)成方劑，而是在治療上關系密切的組合體，在實際應用中需結合專業(yè)知識確定聚類的類別數(shù)目，得到以下常用藥對和藥串。見表3、4。

表3 聚類分析藥對結果

表4 常用藥物組合聚類分析結果

3 討論

抽動障礙又稱小兒多發(fā)性抽動癥，是一種兒童期起病的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為突然的、短暫的、刻板的、無目的的運動抽動和(或)發(fā)聲抽動，并且常伴有強迫、多動等諸多行為情緒障礙[5]。古醫(yī)籍中屬“肝風”“慢驚風”“郁證”等病證范疇。近年來抽動障礙的發(fā)病率在逐漸上升。目前本病的發(fā)生往往與遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的結果。其基本病機為肝風夾痰，風痰鼓動，臨證時采用平肝息風，豁痰定抽之法[6]。本研究基于文獻對兒童抽動障礙臨證用藥進行了挖掘分析，總結分析如下。

圖2 聚類分析樹狀圖

3.1 總體用藥規(guī)律 (1)平肝熄風藥位居最高。由圖表3可知平肝熄風類藥應用頻次最多，在諸藥中居首位，平肝熄風藥中又以息風止痙藥為主體。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝；諸暴強直，皆屬于風”。《素問·風論》曰：“風者，百病之長也。”諸多醫(yī)家認為抽動障礙的發(fā)病與肝風有關，可見運用平肝熄風藥的重要性。肝為厥陰風木之臟，《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》又曰:“木生風，故主風，……肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風，則目連扎，肝有熱，則目直視，肝瘡則白膜遮睛之類是也。又肝主筋，肝病則筋急，為項強，為搐搦牽引[7]。”風為陽邪，易襲陽位，肝風上擾清竅，可見眨眼，擠眉，吸鼻等癥狀。在平肝熄風藥中鉤藤用藥頻次最多，其氣味甘涼，歸肝、心包經(jīng)，功善息肝風、平肝陽，為治療肝風內(nèi)動，驚癇抽搐的常用藥。息風止痙藥藥多以蟲類藥居多，能入絡搜風止痙，對于治療抽動障礙效果極佳。(2)補虛藥占重要地位。補虛藥在所有藥中居第二位，補虛藥中又以補氣藥跟補血藥為主體。中醫(yī)認為，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，土虛木亢，肝風夾痰上擾清竅引發(fā)抽動。因此在補虛藥中，會更多的應用白術、山藥、甘草等能益氣的同時能夠健脾的藥。肝為剛臟，體陰而用陽，肝主藏血，肝血不足，則不能濡養(yǎng)筋脈，虛風內(nèi)動則搖頭、聳肩、肢體震顫[8]。在補虛藥的應用中，白芍、當歸、熟地黃等養(yǎng)血滋陰的藥應用也很廣泛。另外，中醫(yī)認為，“病久未有不及腎者”。汪受傳認為是本病由先天不足、后天失養(yǎng)，而致肝腎陰虛、心脾兩虛，最終陰陽失衡而致[9]。《小兒藥證直訣》中提出“心主驚，肝主風，脾主困，肺主喘，腎主虛[10]。”腎為先天之本，小兒腎常虛，容易出現(xiàn)陰陽偏頗，加之心火偏旺，君相之火上炎，擾亂心神出現(xiàn)穢語等;腎陰不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)、虛風內(nèi)動，出現(xiàn)肌肉頻頻抽動[11]。“腎者，作強之官，伎巧出焉”，且腎藏精，主骨生髓充腦，精為神之本，精盛則神旺，精虧則神難聚，表現(xiàn)為注意力不集中、健忘、學習成績低下。臨床上一般采用養(yǎng)陰熄風，滋水涵木之法。因此，在補虛藥中常用麥冬、龜板、益智仁等藥。(3)解表藥必不可少。《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺[12]。”小兒“肺常不足”，肺為嬌臟，衛(wèi)外機能不固，不耐寒熱，最易受風邪侵襲。風為陽邪，易襲陽位；風性善行而數(shù)變；風氣通于肝，致外風引動內(nèi)風而見抽動，如眨眼、擠眉、撅嘴等。且本病發(fā)病初期鼻干、鼻癢、揉鼻、咽癢、清嗓等癥狀皆與肺臟密切相關[11]，故在用藥方面加用解表藥以清熱宣肺，疏風化痰，清肺驅(qū)邪而達平肝之效。本研究中柴胡、菊花、蟬蛻、防風等解表藥應用較多。

3.2 藥物聚類分析

3.2.1 常用藥對分析

X1天麻、鉤藤：天麻，甘，平。歸肝經(jīng)。功善息風止痙，平抑肝陽，祛風通絡。《藥品化義》：“天麻，補養(yǎng)肝膽，為定風神藥。”現(xiàn)代藥理研究，天麻素具有抗驚厥作用、神經(jīng)保護作用及改善學習記憶作用[13]。鉤藤，甘，涼。歸肝、心包經(jīng)。功善息肝風、平肝陽，為治療肝風內(nèi)動，驚癇抽搐的常用藥。現(xiàn)代藥理研究，鉤藤堿有抗癲癇和保護神經(jīng)的作用，鉤藤與天麻配伍可增強其息風止痙的功效[14]。

X2白芍、炙甘草：白芍，苦酸微寒，入肝經(jīng)、脾經(jīng)。肝為剛臟，體陰而用陽，依賴陰血滋養(yǎng)而柔和，其能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。《本草綱目》：“芍藥益脾，能于土中瀉木[15]。”炙甘草，甘溫，入心、肺、脾、胃經(jīng)。具有補氣、化痰、解毒、緩急、和藥等作用。現(xiàn)代藥理研究，白芍與炙甘草配伍能夠增強緩解痙攣的作用。二者合用，可柔肝緩急而舒筋止痙[16]。

X3龍骨、牡蠣：龍骨，甘澀微寒，入心、肝經(jīng)。生用質(zhì)重鎮(zhèn)潛，長于鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽，為重鎮(zhèn)安神之要藥。牡蠣，為咸澀微寒之品，質(zhì)重沉降，入肝腎經(jīng)。生用為平肝潛陽之要藥，兼可滋陰清熱。二者相須配伍可能增強其平肝潛陽安神之效。

X4石菖蒲、遠志：石菖蒲，辛苦而性溫，芳香而升散，能開竅豁痰，醒神開胃。善治痰濁蒙蔽心神之神昏、健忘、癲癇等癥。遠志，辛開苦泄，微溫通散，歸心、肺、腎經(jīng)。能安神益智，交通心腎，祛痰開竅。《本草再新》：“行氣解郁，并善豁痰。”

X5膽南星、天竹黃：膽南星，味苦、微辛，涼；功善清熱化痰，息風定痙。天竹黃，甘寒，入肝經(jīng)。功善清化痰熱，清心定驚，為治療痰熱驚風之要藥。

X6枳實、竹茹：竹茹,甘寒清潤，入肺、胃經(jīng)，既善清熱化痰而除煩，又善清胃熱而止嘔。《本草再新》：“瀉火除煩，潤肺開郁，化痰涼血……”。枳實，辛散苦降，有破氣消積，化痰消痞之功。二者合用，可增強化痰之功效。

3.2.2 常用藥物組合分析

C1陳皮、半夏、茯苓：現(xiàn)代大多醫(yī)家認為小兒肝常有余，肝氣不暢，以致肝郁化火，火灼津液為痰，加之肝旺克脾或脾失健運，也可聚液成痰，痰火擾神而發(fā)本病。此為“怪病多由痰作祟”，茯苓可健脾利濕，斷生痰之源，又可寧心安神；半夏，既有燥濕化痰之功，又能調(diào)暢情志作用，可增加陳皮化痰的功效。

C2生地、龜板、地龍：生地黃，苦寒清熱，入心肝血分，為清熱涼血要藥；甘寒質(zhì)潤，能養(yǎng)陰生津潤燥。龜板，甘咸微寒，入肝、腎、心經(jīng)。為滋陰益腎、養(yǎng)血補心之佳品。《本草綱目》：“其甲以補心、補腎、補血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱[14]。”地龍，咸寒，歸肝脾經(jīng)，性善走竄。其清熱力強，既善清熱息風而止痙，治療高熱抽搐、驚癇癲狂。

C3僵蠶、蟬蛻、全蝎：僵蠶、全蝎為息風止痙藥，功善入絡搜風止痙，為治療驚風抽搐常用藥。蟬蛻，為清熱藥，味甘性寒，入肝、肺經(jīng)。長于疏散肺經(jīng)風熱而宣肺利咽，開音。又入肝經(jīng)，善于涼散肝經(jīng)風熱，明目退翳，熄風解痙。三者均為蟲類藥，取其祛風清熱化痰之力，既可去外風，又能去平息內(nèi)風，共奏止抽之效。

C4熟地黃、山藥：這兩種藥為補虛藥，山藥為補氣藥，既能補脾、肺、腎氣，又能滋脾、肺、腎之陰。其性平，能平補氣陰、不熱不燥、補而不膩。熟地黃為補血藥，甘，微溫，入肝、腎經(jīng)。能補血滋陰，益精填髓，為滋補肝腎陰血之要藥。二者連用可共奏益氣養(yǎng)血之功。

目前，西醫(yī)主要用多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、中樞性α-受體激動劑、抗癲癇藥等藥物治療以及免疫調(diào)節(jié)治療、心理行為治療、深部腦刺激、經(jīng)顱磁刺激等[17]。許多家長因擔心西藥的不良反應而選擇中藥治療該病。本文通過對文獻中抽動障礙的用藥規(guī)律進行挖掘研究，為臨床治療抽動障礙的用藥提供理論支持。同時，抽動障礙患兒的日常護理也尤為重要，切勿給患兒施加心理壓力，耐心傾聽患兒的心理訴求，與患兒進行良性交流；適時鼓勵孩子，培養(yǎng)孩子良好的興趣愛好，多參加戶外活動(如跑步，打羽毛球，打籃球等)，遠離手機、電腦、電視等電子產(chǎn)品。同時，日常飲食結構要合理，避免偏嗜飲食；避免辛辣、肥甘厚味之品，忌食膨化食品、碳酸飲料等。