基于中醫傳承輔助系統的兒童慢性咳嗽用藥規律分析

周朋， 李帥

兒童慢性咳嗽是指每天咳嗽≥4周，其常見病因有咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、胃食管反流綜合征、異物吸入等[1]。慢性咳嗽病因復雜、診斷混亂，現已成為兒科臨床診療的難點。西醫治療兒童慢性咳嗽多診斷困難，強調對癥治療、觀察隨訪，常用藥物包括鎮咳、祛痰、平喘、抗過敏、抗炎藥及消化系統用藥等。《兒童慢性咳嗽治療現狀》結果顯示，臨床針對慢性咳嗽癥狀患者，77.2%的患者進行了藥物治療，重復、聯合用藥情況常見，其中3種以上藥物同時應用的患者高達56.06%。研究者認為這種現狀多是醫生首診病因不明、用藥習慣性和盲目性導致的[2]。

中醫古籍對兒童慢性咳嗽無明確記載，臨證治療多從風、痰、虛論治，多用宣發、肅降、祛風、燥濕、化痰、益氣、養陰、消積等法[3-4]。中醫治療兒童慢性咳嗽遵循整體觀念、辨證論治的基本原則，同時強調探尋病因，病證結合使用藥物。臨床顯示，中醫藥治療兒童慢性咳嗽，在降低咳嗽頻率、減少疾病復發和縮短療程方面較西醫具有明顯優勢。因此，本文通過中醫傳承輔助系統，深入挖掘了數據庫中兒童慢性咳嗽的治療處方并進行了研究，分析處方藥物規律，同時借助系統算法功能，提取出用藥關聯規則和核心組合，并探索新藥物處方，為兒童慢性咳嗽的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 選擇關于慢性咳嗽的中醫和中西醫結合相關文獻。

1.2 文獻排除標準 處方組成不完整的文獻；少數民族醫藥相關文獻；綜述、實驗研究中方劑重復出現的文獻；單純動物實驗的文獻。

1.3 數據收集 在中國期刊全文數據庫(CNKI)中依次輸入“慢性咳嗽”“咳嗽變異性哮喘”“上氣道咳嗽綜合征”“感染后咳嗽”“胃食管反流性咳嗽”“心因性咳嗽”“非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎”“過敏性咳嗽”“藥物誘發性咳嗽”等詞組并將其分別與“中醫”“中藥”“方劑”等關鍵字組合，搜索關于兒童慢性咳嗽的中醫治療文獻，并根據納入標準和排除標準剔除出無具體方藥、藥物不完整及以及處方重復的文獻，共篩選出248首治療兒童慢性咳嗽療效確切的處方。

1.4 處方處理與錄入 將藥物的別名行統一化處理，如將“蟬衣”統一為“蟬蛻”，將“麻黃”統一稱為“炙麻黃”，將“石膏”統一為“生石膏”，將“紫蘇葉”統一為“紫蘇”，將“苦杏仁”統一為“杏仁”等；因甘草、生姜、大棗等多屬于調和處方諸藥的佐使藥，故不予輸入數據。將上述篩選后的處方錄入“中醫傳承輔助平臺(V2.5)”軟件，在數據的輸入過程中，數據的導入審核由2人合作完成，盡可能避免操作失誤，從而確保輸入數據的準確性。

1.5 病例數據錄入及導出 本課題所收集的病例數據輸入中醫傳承輔助平臺V2.5軟件，使用軟件中“數據分析”“統計報表”中“方劑分析”功能分析處方的數據和規律，將最終數據結果導出到Excel文件。在數據分析中，支持度是指所選藥物組合在指定處方中所出現的頻次占比；置信度是指在指定處方中A藥物出現時B藥物也存在的概率值；相關度是指兩種藥物必然存在相關性的數值；懲罰度是為減少干擾而設置的參數。

2 結果

2.1 藥物頻次統計 見表1。在248首處方共185味中藥中，最常用的是杏仁，其次為桔梗、炙麻黃、紫苑等。

表1 藥物頻次統計(n≥45)

2.2 組方規律分析 設定支持度為73(表明該藥對至少在73個處方中出現)，置信度為0.6得的藥物組合，見表2。設定支持度及置信度后獲得15個藥物并組合成網絡展示，見圖1。

表2 支持度為73，置信度為0.6的藥物組合統計表

圖1 治療兒童慢性咳嗽常用藥物(支持度為73，置信度為0.6)

2.3 新方分析 根據處方數量，設置相關度為6，懲罰度為2，通過復雜熵層次聚類算法提取相關組合，進一步發掘出12個慢性咳嗽的核心組合見表3，圖2；12個潛在的新處方見表4，圖3。

表3 相關度為6，懲罰度為2，用于新方聚類的核心組合

圖2 用于新方聚類的核心組合網絡展示圖(相關度為6，懲罰度為2)

表4 相關度為6，懲罰度為2，基于熵聚類慢性咳嗽的潛在新方組合

圖3 治療兒童慢性咳嗽新方常用藥物組合網絡展示圖(支持度為73，置信度為0.6)

3 討論

對于處方的規律分析，大多數研究人員都根據藥物的使用頻率，但這種研究方法只適合尋找明確的治療經驗，很難有更深層次的發現。“中醫傳承輔助系統”是一款以人工智能、數據挖掘、網絡科學等學科的方法和技術為支撐，集“數據錄入-管理-查詢-分析-網絡可視化展示”于一體的軟件[5]，能夠以頻次為核心對數據進行顯性經驗分析；此外，該軟件還通過復雜系統的熵方法，對數據進行以關聯為核心的深層次隱形經驗分析。

3.1 單味藥藥頻分析 根據對248首方劑共185味中藥的統計，最常用的中藥主要是杏仁、桔梗、炙麻黃、紫苑、陳皮、蟬蛻、百部、清半夏、前胡、地龍、僵蠶等，這些藥物可以分為三類：一類是宣降肺氣類藥物，如杏仁、桔梗、麻黃等，“肺氣上逆則為咳”，該類藥物有升有降，配伍應用時可以充分發揮肺氣主宣發與主肅降的生理特性，從而減少咳嗽的發作，研究表明麻黃-杏仁藥對具有延長引喘潛伏期和修復氣道損傷的作[6]；第二類主要是化痰藥，如陳皮、清半夏、紫苑、前胡等，“百病皆由痰作祟”，痰不僅是病理產物，更是致病病因，根據痰的顏色、質地、數量，有針對性地選擇化痰藥以治病求本、標本兼顧；另一類是解痙平喘藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍等，因兒童慢性咳嗽病程較長，病久入絡，風邪伏肺，遇誘因觸發亦是慢性咳嗽經久不愈的重要原因[7]蟲類藥性善走竄，長于解痙通絡平喘，治療咳嗽、喘息、哮鳴有較好的療效。

3.2 關聯規則分析 通過關聯規則所得到的用藥模式組合中，炙麻黃、杏仁、地龍組合應用較多。“治肺不用麻黃，非其治也”，麻黃別名又稱狗骨、龍沙、卑相等，屬麻黃科植物，味辛、微苦，性溫，歸于肺、膀胱經，具有發汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效。《神農本草經》謂其“主中風，傷寒頭痛，溫瘧。”現代藥理學的研究檢測發現麻黃堿、偽麻黃堿和麻黃次堿是麻黃的主要成分，這些成分均對于緩解平滑肌的痙攣有明顯的效果，其中麻黃堿對緩解支氣管平滑肌痙攣具有長效作用。炙麻黃與杏仁互相配伍應用，功在降氣斂肺，二者在藥性方面一升一降，一散一收，兩者同用，可使氣機升降協調，可祛痰止咳，胸膈暢利，肺氣得宣、咳嗽自寧。地龍又稱蚯蚓，在《神農本草經》中被列為下品，藥性咸寒，主降泄，善于走竄，具有通絡、平喘、清熱、定驚、平肝熄風和利尿的作用。現代藥理研究證實，地龍制劑能夠顯著抑制離體豚鼠的致敏氣管平滑肌，同時也能夠對過敏性哮喘具有一定拮抗作用，其平喘的主要活性成分為蛋白質[8]。此外，在關聯規則所得的藥物模式組合中，還有一味藥物百部，應引起我們的重視。由于古代醫療設備水平的限制，古人未明確認識到百日咳及百日咳桿菌的病理機制，但因其咳嗽病程較長，百日咳亦在兒童慢性咳嗽的研究范圍之內。百部藥性甘、苦，微溫，歸肺經，歸屬于百部科百部屬，內含百部生物堿，具有潤肺下氣止咳、殺蟲滅虱的功效，對于新久咳嗽、肺癆咳嗽和頓咳均可應用，有學者研究發現百部止咳方治療頑固性咳嗽的有效率達95.6%[9]。

3.3 新方探討 通過復雜熵聚類算法得到12個核心組合和12個潛在新方看出：治療痰濁是治療兒童慢性咳嗽的關鍵，朱丹溪曰:“怪疾多屬痰，痰火生異證。”痰濁既是慢性咳嗽的病理產物，又是致病因素，故而化痰祛痰尤為重要。1號組合“茯苓、陳皮、清半夏、百部”即中藥處方二陳湯加減，“二陳湯”出自于古代醫籍《太平惠民和劑局方》，清半夏其味辛溫而性燥，具有燥濕化痰之功，且兼有降逆之效；陳皮既可理氣行滯，又可燥濕化痰，其意在于理氣，取其氣行則痰消之意；加用茯苓以健脾滲濕以助化痰之功，繼而杜絕生痰之源，全方共奏燥濕化痰、和胃理中之功效，臨床主要用于治療濕痰證。3號組合“紫蘇子、白芥子、炒萊菔子、炙麻黃、杏仁”即中藥處方三子養親湯加減，“三子養親湯”出自醫籍《皆效方》，白芥子強于化寒痰，具有化痰消炎、利氣溫肺的功效；紫蘇子善于清痰熱，具有止咳平喘、降氣化痰的功效；萊菔子化積滯之痰效果佳，具有消食導滯、祛痰行氣的功效，整方共奏溫肺化痰、降氣消食之功，臨證時醫者常根據痰邪的性質對某味藥的藥量有所側重以求辨證論治。劉河間提出“治咳嗽作者，治痰為先”，所以無論寒痰、熱痰、濕痰亦或是積滯之痰，均是臨床治療兒童慢性咳嗽的重點。

此外，新方組合中川芎、川牛膝、紅花、桃仁等活血類藥物多見，提示我們在慢性咳嗽的治療中，應重視活血類藥物的應用。如《血證論》所言“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，詳細闡明了瘀血致咳的病機。小兒臟腑嬌嫩，易于感受外邪的侵襲而出現咳嗽癥狀。風寒邪氣，容易損傷陽氣，其性收引、凝滯；風寒之邪外侵人體，可使得人體形氣收斂，皮毛閉塞，肌膚收縮。因缺乏機體陽氣的溫煦，氣血澀滯不通，導致血液瘀滯，《靈樞·百病始生》言“溫氣不行，凝血蘊里而不散。”說明血瘀的形成與寒邪密不可分。風熱之邪，易耗氣、傷津、動血，風熱之邪侵襲人體，容易耗傷營陰血液，導致血液流動速度緩慢，血液淤滯。血得溫則行，血液受熱邪脅迫，血液流動加速，甚至灼傷脈絡，血溢脈外造成離經之血而形成瘀血。痰瘀往往相兼而生，且易于化熱，咳嗽日久，痰瘀、火熱、氣滯多影響肺的宣肅，臨證治療咳嗽有痰可酌情配伍活血化痰與清熱之品，可增強療效[10]。此外，“血行風自滅”，活血可助氣動，有利于肺氣的宣降。桃仁，藥性苦、平，既有活血祛瘀之功，又具止咳平喘之效，臨床應用時常與杏仁相互配伍，二藥一入血分，一歸氣分，療效確切，可與川芎、牛膝、紅花等藥物配伍同用。

咳嗽根本病機是肺氣上逆，治咳之法終不離宣暢肺氣，復肺氣之宣降[11]，因此對于兒童慢性咳嗽的治療，最終目的是恢復肺臟主宣發和肅降功能，關鍵在于對痰邪的治療，因慢性咳嗽病程較長，久病多瘀，故不能忽視活血化瘀。希望能在今后通過臨床實踐進一步驗證，為治療小兒慢性咳嗽提供參考。