三種CKD-EPI公式對膜性腎病患者腎小球濾過率評估的一致性評價

王 晶，柴立超2，劉艷玲，劉 倩，張玉靜，魯 華

(邢臺市人民醫院1.腎內科，2.核醫學科，河北 邢臺 054001)

膜性腎病(Membranous Nephropathy, MN)是引起成年人腎病綜合征的常見原因，約占原發性腎病綜合征的20%～30%[1]，可繼發感染、系統性疾病及惡性腫瘤等多種疾病，嚴重威脅患者生命健康[2]。腎小球濾過率(Glomerular Fifltration Rate, GFR)是衡量腎臟疾病進展的一項重要指標，反應了腎小球硬化、腎小管間質病變和血管病變等腎臟病理改變的嚴重程度。但GFR不能直接測得，只能通過測定某種濾過標志物的腎臟清除率或血漿清除率，或以腎動態顯像法及評估方程推算得到；2009年和2012年KDIGO組織公布了基于血清肌酐(Scr)和血清胱抑素C(Cys-C)的CKD-EPI系列方程[3-4]，但由于不同國家地區人種差異、飲食習慣和肌肉量等不同，導致CKD-EPI方程的適應性不同[5]，本文評價三種CKD-EPI公式對膜性腎病患者腎小球濾過率評估的一致性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2018年2月入院80例患者的性別、年齡、身高、體重等一般臨床資料，及本院腎內科行99mTc-DTPA腎動態顯像法測定GFR膜性腎病資料，其中男50例，女30例；年齡23～70歲，平均(50.50±13.43)歲。所有患者均完全知情并簽署知情同意書，經本院倫理委員會批準同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：根據KDIGO指南篩選符合慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)者；腎穿刺活檢證實膜性腎病。

排除標準：存在腎功能急劇下降；伴有嚴重體腔積液、脫水、感染等；既往接受過腎臟替代治療；合并嚴重心、肝等系統疾病；合并惡性腫瘤者；泌尿系統梗阻；妊娠或哺乳期婦女以及過胖或過瘦患者。

1.3 方法

1.3.1 血清肌酐及胱抑素C測定 禁食10 h后，抽取清晨空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心5 min，采用生化分析測定血Scr和Cys-C水平，Scr采用肌酐檢測試劑盒(苦味酸法)[6]測定，參考值為：男96～106 μmol/L，女40～96 μmol/L；Cys-C采用膠乳增強免疫透射比濁法試劑盒[7]測定，參考值為：0.52～1.20 mg/L。

1.3.2 GFR測定[6]采用99mTc-DTPA腎動態顯像法測GFR，此值作為金標準。患者飲水500 ml，檢查前排空膀胱取仰臥位，探頭置于后腰部，“彈丸式”肘靜脈注射顯像劑，體積<1 ml，連續采集21 min，采集視野包括雙腎、輸尿管及膀胱。雙時相動態采集血流灌注和腎功能兩組圖像，第1時相為2s/幀，采集30幀，第2時相為20s/幀，采集60幀，矩陣為64×64，應用Xeleris工作站腎功能處理軟件作圖像并處理，計算GFR值。因腎臟深度可影響探頭計數以及在圖像處理中對感興趣區的選取受主觀因素的影響，所以在腎動態檢查中固定其操作人員，增加一致性。

1.3.3 eGFR計算方法[7]分別采用2009年和2012年CKD-EPI推薦的eGFR計算公式，計算eGFR。公式見表1。

表1 eGFR計算公式

Scr=血肌酐，Cys-C=胱抑素C，CKD-EPI=慢性腎臟病流行病學合作組；—為無數據；1 mg/dl=17.1 μmol/L

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據處理，計量資料以mean±SD表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；采用MedCalc 15.2.2統計軟件繪制Bland-Altman散點圖，評估不同公式計算eGFR的一致性，95%一致性界限寬度越大、差值均值回歸線與0偏差線之間距離越大代表一致性越差[8]。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三種CKD-EPI公式估值比較

相對于金標準GFR，三種CKD-EPI公式計算eGFR值與金標準GFR值之間的絕對偏倚值見表2，三種公式對于不同性別估算的GFR值與金標準GFR值之間的絕對偏倚值之間差異有統計學意義(P<0.05)，CKD-EPI2012Scr-Cys-C估算的GFR絕對偏倚值顯著低于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C(P<0.05)。見表2。

表2 三種公式計算eGFR與金標準GFR值之間的絕對偏倚值對比

2.2 相關性分析

三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動態GFR相關性分析結果顯示：三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動態GFR均具有相關性(P<0.05)，而CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式估算的GFR與腎動態GFR相關系數最大，提示與腎動態GFR相關性較強，CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR與腎動態GFR相關性次之，CKD-EPI2009Scr估算GFR與腎動態GFR相關性最弱。見表3。

表3 三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動態GFR相關性分析結果

2.3 三種CKD-EPI公式計算eGFR一致性

Bland-Altman分析圖顯示：CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式計算的GFR與腎動態GFR一致性優于CKD-EPI2009Scr公式和CKD-EPI2012Cys-C公式。見圖1。

3 討 論

菊粉清除率被認為是GFR的金標準，但因其檢測繁瑣，臨床難以普及。99锝m-二乙烯三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)進入人體后可全部被腎小球濾過，不會被腎小管重吸收和分泌，測定的GFR與菊粉法測得的結果十分接近，能夠代替傳統的菊粉清除率[9]；但由于其具有放射性、價格昂貴，對孕婦及哺乳期女性禁用，限制了其應用[9]。

本研究顯示，CKD-EPI2012Scr-Cys-C估算的GFR絕對偏倚值顯著低于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C(P<0.05)，提示CKD-EPI2012Scr-Cys-C較CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C公式具有更高的準確性。CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式更為合適推廣。綜合了血清Cr和CysC的公式盡管影響因素增多，但是影響均減小，從而使得該公式比單獨基于CysC和Scr的公式在偏倚和準確度上更為有優勢。

另外本文研究顯示，CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式估算的GFR與腎動態GFR的相關性和一致性顯著優于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR(P<0.05)，而CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR與腎動態GFR的相關性和一致性與CKD-EPI2009Scr間無顯著性差異(P>0.05)。這一結果可能與Scr和Cys-C的性質不同有關，雖然Scr在個體中的濃度是比較恒定的，但是其水平受年齡、性別、飲食、肌肉量、代謝因素等多種因素影響，且可被腎小管分泌及腎外清除，受到尿酸、酮體、葡萄糖、血漿蛋白等物質干擾，當GFR降至正常1/3時，Scr才會明顯升高，準確性不高[6]。因此，K/DOQI指南提出單獨Scr不能用于評價腎功能。而CysC濃度不受性別、年齡和飲食攝入等因素影響，但受到炎癥等影響，其優勢并不明顯[10]。因此綜合血清Scr和Cys-C公式，盡管影響因素較多，但均較小，其對膜性腎病估算的GFR與腎動態GFR相關性和一致性均較高。

綜上所述，相比之下，CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式用于膜性腎病腎功能估算，與腎動態GFR具有更好的相關性和一致性，更接近患者的實際情況。

圖1 三種公式估算GFR與腎動態GFR的Bland-Altman分析圖

致謝：感謝邢臺市人民醫院的全體同仁對該研究的的幫助與支持。