基于根除Hp治療對膽汁反流性胃炎病人的臨床療效觀察

(山西醫科大學 1.第一臨床醫學院; 2.第一醫院消化內科；山西 太原 030001)

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis,BRG)是消化系統常見疾病，診斷分類屬于慢性胃炎，存在病程長、易復發等特點。它是指由原發或繼發因素引起的胃-幽門-十二指腸協同運動異常，導致混有胰液和十二指腸液的膽汁反流入胃，使胃黏膜出現充血、水腫、糜爛等炎性改變的疾病。有研究[1-2]發現該疾病與萎縮性胃炎甚至胃癌的發生有關，因此對膽汁反流性胃炎早發現并且選擇合理有效的治療方案具有積極意義。目前對于膽汁反流性胃炎的治療無共識或指南供參考，特別是對于膽汁反流性胃炎合并幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染的治療無標準化治療方案。因此本研究觀察多種治療方法對Hp陽性和Hp陰性的膽汁反流性胃炎的臨床效果，以期為臨床提供理論參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年8月胃鏡確診為膽汁反流性胃炎的病人171例，診斷標準：①胃鏡檢查時具備以下表現:胃腔內可見黃綠色潴留液，或胃壁上附較多黃綠色黏液，或安靜狀態下可見黃綠色液體反流入胃、幽門口松弛或處于持續開放狀態，黏膜表現為充血、水腫、變脆或糜爛。②參照Kellosalo[3]提出的分級標準，Ⅰ級反流為咽部、食管或胃受胃鏡刺激后的生理反流，此種反流排除在膽汁反流性胃炎之外，具體分級標準如表1所示。納入標準:①符合以上診斷標準的病人；②具有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、納差等臨床癥狀；③簽署知情同意書。排除標準: ①胃鏡檢查前4周有口服質子泵抑制劑、鉍劑或抗生素史；②心肝腎功能不全；③有胃腸道手術史；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤高血壓、糖尿病等慢性疾病需長期服藥的病人；⑥對治療藥物過敏的病人。

表1 膽汁反流性胃炎分級標準

1.2 分組

符合納入標準者，行14C-尿素呼氣試驗檢測Hp，DPM值≥100為陽性。Hp陽性病人隨機分為非根除Hp組和根除Hp組，Hp陰性病人隨機分為二聯組和三聯組。非根除Hp組和根除Hp組組間及二聯組和三聯組組間性別、年齡比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，如表2和表3所示。

表2 Hp陽性膽汁反流性胃炎病人一般資料比較

表3 Hp陰性膽汁反流性胃炎病人一般資料比較

1.3 治療方法

非根除Hp組給予艾普拉唑腸溶片(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字 H20070256，每片5 mg)，1片/次，2次/日，早晚餐前30 min口服；復方尿囊素片(江蘇正大豐海有限公司，國藥準字 H32025439，每片含尿囊素55 mg、氫氧化鋁45 mg)2片/次，3次/日，三餐前30 min口服。以上兩種藥物口服12天。根除Hp組在非根除Hp組基礎上加用阿莫西林克拉維酸鉀分散片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字 H20020142，每片0.2285 g)3片/次，2次/日，早晚餐后30 min口服；羅紅霉素膠囊(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H10970292，每粒150 mg)1粒/次，2次/日，早晚餐后30 min口服。以上兩種藥物口服10天。治療結束后統計兩組病人臨床癥狀改善情況。

二聯組治療用藥及劑量同非根除Hp組，三聯組在二聯組基礎上加用枳術寬中膠囊(山西雙人藥業有限責任公司，國藥準字 Z20030002，每粒 0.43 mg)3粒/次，3次/日，三餐前30 min口服，療程14天，治療結束后統計兩組病人臨床癥狀改善情況。

1.4 療效判定

臨床癥狀評分標準: 依據病人腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、納差等臨床癥狀程度評估。 ①0分:病人無任何不適； ②1分:病人有輕度不適感； ③2分:病人自覺中度不適，但不影響正常生活；④3分:病人自覺重度不適，影響正常生活。療效評定標準:①無效:癥狀積分下降<50%;②有效:癥狀積分下降50%～80%(含50%)；③顯效:癥狀積分下降≥80%?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 癥狀積分比較

2.1.1 Hp陽性病人癥狀積分比較 治療后，根除Hp組和非根除Hp組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、納差等各臨床癥狀積分均明顯降低(P<0.05)，且根除Hp組較非根除Hp組癥狀積分下降更為明顯(P<0.05)，結果如表4所示。

2.1.2 Hp陰性病人癥狀積分比較 治療后，二聯組和三聯組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、納差等各臨床癥狀積分均明顯降低(P<0.05)，且三聯較二聯組癥狀積分下降更為明顯(P<0.05)，結果如表5所示。

表4 Hp陽性病人治療前后癥狀積分比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與非根除Hp組比較，bP<0.05

表5 Hp陰性病人治療前后癥狀積分比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與二聯組比較，bP<0.05

2.2 有效率比較

2.2.1 Hp陽性病人有效率比較 與非根除Hp組相比，根除Hp組療效明顯提高，有效率分別為60.00%、87.10%，χ2=5.785，P=0.016，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 Hp陰性病人有效率比較 與二聯組相比，三聯組的療效明顯提高，有效率分別為64.70%、91.53%，χ2=11.898，P=0.001，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不良反應

治療過程中，各組均無不良反應發生。

3 討 論

膽汁反流性胃炎是與胃腸激素分泌紊亂、胃腸道手術、膽囊疾病、精神心理因素等多種因素有關的胃動力障礙性疾病。膽汁可改變胃內酸環境，破壞胃黏膜，使病人出現腹痛、腹脹、反酸、納差等多種癥狀，嚴重影響病人生活質量。

有研究[4]表明，膽汁對胃黏膜損傷具有pH依賴性，當胃液pH值≤3.5時，膽汁酸對胃黏膜的侵襲力增強，在消化酶等其他成分的共同作用下，進入細胞與細胞間的緊密連接，導致胃黏膜細胞和組織損傷，因此抑酸治療尤為重要。艾普拉唑是一種新型質子泵抑制劑，它可結合胃壁細胞上H+-K+-ATP酶，不可逆地抑制酶的活性，從而快速降低胃酸分泌量，并間接減少膽汁、胰液的分泌，降低胃黏膜的損傷程度。與其他同類質子泵抑制劑比較，艾普拉唑具有療效個體差異小、不受CYP2C19基因多態性的影響、半衰期長、藥物副作用小、對夜間酸突破防治效果好等優點，具有更強效、更持久、更安全的抑酸作用[5]。

在抑酸的同時可輔助保護胃黏膜治療，以減少進入胃的膽汁對胃黏膜損害。復方尿囊素是尿囊素和氫氧化鋁的復方制劑，可增加胃黏膜一氧化氮和前列腺素E2水平，從而改善胃黏膜血流量，促進黏膜上皮細胞的再生，加快已損傷的胃黏膜修復，另外還能中和胃酸以及抑制胃蛋白酶的活性，減少膽汁對胃黏膜損害[6]。有研究[7]表明，含復方尿囊素的四聯療法與含鉍劑的四聯療法雖然根除Hp的效果相當，但復方尿囊素能顯著降低黑便、口腔金屬異味、肝腎功能損傷等不良反應，因此對Hp陽性的膽汁反流病人，復方尿囊素可起到根除Hp和改善癥狀的雙重作用。

有研究[8]表明，膽汁酸對胃黏膜的損傷程度與胃排空時間的長短有關，因此臨床治療時可加用促胃腸動力藥縮短胃排空的時間，以減少膽汁與胃黏膜的接觸時間，從而減輕胃黏膜損傷。枳術寬中膠囊是由炒白術、枳實、柴胡、山楂配伍而成，可有效調節胃腸運動，緩解腹脹、納差等癥狀。有動物實驗[9]表明，枳術寬中膠囊中柴胡、山楂成分還能夠增加海馬中5-羥色胺含量，抑制應激所致的皮質激素分泌，改善病人抑郁癥狀，因此對治療精神心理因素導致的膽汁反流可起到很好的效果。本研究中，聯合枳術寬中的三聯組與未聯合枳術寬中的二聯組相比，治療有效率顯著升高(P<0.05)，且各癥狀積分均顯著降低(P<0.05)，表明聯合枳術寬中可有效改善膽汁反流性胃炎病人消化道癥狀。

Hp感染與膽汁反流發生與否的關系至今存在爭議，其治療方法也無統一意見。但是多數研究[10-11]認為Hp感染是加重膽汁反流性胃炎胃黏膜損傷的一個重要因素。因為Hp可分泌大量尿素酶產生氨，干擾正常胃酸對胃泌素的反饋抑制，促使胃竇G細胞釋放胃泌素，從而抑制幽門括約肌張力、延緩胃排空，繼而加重膽汁反流的程度，鑒于膽汁酸和Hp兩種致病因素對胃黏膜的損害,許多專家學者[12]對于膽汁反流性胃炎合并Hp感染主張根除Hp治療。本研究根除Hp方法為四聯療法，在艾普拉唑和復方尿囊素基礎上加用阿莫西林克拉維酸鉀和羅紅霉素，阿莫西林克拉維酸鉀是由阿莫西林和克拉維酸鉀7:1配比而成的復方制劑，在發揮殺菌作用的同時，可克服細菌產生β-內酰胺酶而引起的耐藥性。羅紅霉素屬于新一代14元半合成的大環內酯類抗菌藥物，對胃酸穩定，可透過細菌細胞膜與細菌核糖體50S亞基結合，抑制其蛋白合成并產生抗菌作用，對Hp也有很好的抗菌活性，除了抗菌作用，大環內酯類抗生素可與胃動素受體結合，發揮促胃腸動力作用[13]，因此兩種抗生素合用對根除Hp可起到很好的作用。本試驗根除Hp組與未根除Hp組相比，治療有效率顯著升高(P<0.05)，且各臨床癥狀積分也顯著降低(P<0.05)。

綜上所述，對Hp陽性的膽汁反流性胃炎病人，根除Hp治療療效優于非根除Hp治療，臨床上應積極根除Hp治療。對Hp陰性的膽汁反流性胃炎病人，艾普拉唑和復方尿囊素聯合枳術寬中可以顯著改善臨床癥狀，為臨床治療膽汁反流性胃炎提供多一種選擇。