萬古霉素藥動學(xué)/藥效學(xué)及個體化給藥

范亞新， 張 菁

萬古霉素是時間依賴性抗生素，具有較長的抗生素后效應(yīng)（PAE），通過藥動學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）兩者結(jié)合，可以制定有效的治療方案，達到最佳的臨床和細菌學(xué)療效。24 h藥時曲線下面積/最低抑菌濃度（AUC0-24/MIC）被認為是預(yù)測萬古霉素療效的重要靶標(biāo)[1-2]。由于AUC0-24不能直接測定，而谷濃度（Cmin）與AUC0-24有一定相關(guān)性，目前指南多采用Cmin作為其替代指標(biāo)，其濃度范圍也與安全性相關(guān)。但是，近年來多個臨床研究對萬古霉素AUC0-24/MIC≥400為療效的PK/PD靶值、Cmin為AUC0-24/MIC替代靶標(biāo)等提出了質(zhì)疑。隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用，萬古霉素MIC值的漂移屢有報道，無疑給萬古霉素的使用和治療帶來了風(fēng)險和挑戰(zhàn)。現(xiàn)就萬古霉素有效性和安全性的PK/PD靶值、特殊人群的劑量優(yōu)化、MIC值漂移及個體化用藥的工具等作一綜述，為優(yōu)化萬古霉素劑量、個體化給藥提供新思路。

1 PK/PD與有效性和安全性的相關(guān)性

1.1 AAUUCC00--2244/MIC與療效相關(guān)性

Moise-Broder等[3]首次報道了108例金黃色葡萄球菌（金葡菌）引起肺炎患者的萬古霉素AUC0-24/MIC靶值。與AUC0-24/MIC＜400相比，AUC0-24/MIC≥400與改善臨床療效和細菌清除有關(guān)，因而這一靶值被推薦用于所有的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嚴(yán)重感染。但此后，多項研究表明這一靶值可能不適用于所有感染及相關(guān)的適應(yīng)證（表1）。在這些研究中，血流感染最多，其中4項研究[4-7]的萬古霉素AUC0-24/MIC靶值較接近，分別為373、389、398和398.5，從而說明血流感染患者萬古霉素AUC0-24/MIC與臨床結(jié)局的相關(guān)性好，且靶值較恒定。Gawronski等[8]研究了血流感染和骨髓炎患者萬古霉素AUC0-24/MIC與微生物清除之間的相關(guān)性，當(dāng)萬古霉素AUC0-24/MIC＞293時，微生物的平均清除時間較≤293短2 d（4 d/6 d，P=0.01）。……