老年住院患者多重用藥與老年綜合征的關系

曾平，朱鳴雷，閆雪蓮，劉曉紅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，a 老年醫學科,b 藥劑科,北京 100730)

老年人群多種慢性病患病率高，相應用藥數量增加，國外數據統計，每個65歲以上老年人每天至少使用1種藥，平均每天使用4種藥物[1]。多重用藥指同時使用5種及以上藥品，會顯著增加藥物相互作用和藥物不良反應的風險。數據資料表明，25%的門診患者可能存在藥物不良反應(ADR)，28%的老年患者因藥物相關問題住院治療，其中70%為ADR[2]。

目前臨床上應對多重用藥的重要方法是對老年人進行老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)，列出詳實的用藥清單，依據評估的結果，對發現問題加以分析并對不適合的用藥進行調整，即藥物重整(Med-Rec)[3-5]。

北京協和醫院老年科自2011年起對老年住院患者常規進行老年綜合評估，藥師參與藥單核查，并根據評估結果，由醫生與藥師共同決定藥物調整。在工作中發現，很多患有常見老年綜合征的患者往往有用藥不當問題，而在臨床工作中，雖然注意到了這些常見的老年綜合征，但容易忽視其可能的用藥風險，因而本研究收集了部分老年住院患者藥物重整的結果，并對老年人多重用藥情況以及老年綜合征情況進行分析，以了解相關情況，為評估和改善老年人用藥情況，實現合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2017年12月北京協和醫院老年示范病房收住的所有老年患者中，自愿接受接受老年綜合評估的60歲及以上老年住院患者共281例。

1.2 研究方法 所有研究對象入院后都接受CGA，其中慢性病、老年綜合征/老年問題由老年科臨床醫師診斷，慢性病診斷標準根據國際疾病分類第10版(ICD-10)標準診斷，老年綜合征/老年問題判定標準參考第6版Hazzard'sGeriatricMedicineandGerontology教科書。藥師參與每日查房，收集詳細用藥清單(準確的用藥史，包括處方和非處方藥物)；分析用藥清單中的多重用藥問題及其可能相關因素，以及多重用藥患者合并老年綜合征的情況。

多重用藥指同時使用5種及以上藥品，包括處方藥、非處方藥、中成藥、保健品等。多種慢性疾病共存(MCC)指合并存在的慢性問題，包括慢性病及老年綜合征[6]。

老年綜合征是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現或問題的癥候群[7]。常見的老年綜合征/老年問題包括衰弱、營養不良、多重用藥、跌倒、癡呆、抑郁、譫妄、睡眠障礙、視力/聽力障礙、ADL/IADL受損，壓瘡、失禁、便秘、頭暈/眩暈、疼痛、醫療不連續、受虐待等。

2 結果

2.1 一般資料 281例老年住院患者接受老年綜合評估[年齡(73.6±7.6)歲]，其中男性122例，年齡(73.5±8.2)歲；女性159例，年齡(73.7±7.1)歲(t=-0.19，P=0.85)。獨居31例，喪偶或離異60例，小學以下文化60例，大學以上文化118例。

2.2 共病 老年住院患者合并常見慢性病及老年綜合征見表1，2。281例老年患者MCC突出，罹患慢性問題0～23種,平均5種。231例(82.2%)有(3種MCC。年齡與共病數量相關(r=0.16，P=0.02)。

2.3 多重用藥

2.3.1 影響因素 281例老年患者中，入院時有長期用藥265例(94.3%)，平均用藥數量為4種；多重用藥135例(48.0%)。年齡與用藥種類顯著相關(r=0.15，P=0.01)。在281名患者中，線性回歸提示用藥數量與共病數量呈顯著正相關(r=0.62，P<0.01)。3種及以上MCC患者多重用藥風險增加(χ2=32.0，P<0.01)，多重用藥風險與性別(χ2=1.234，P=0.74)，獨居(χ2=0.178，P=0.71)，喪偶(χ2=0.401，P=0.56)文化水平(χ2=0.61，P=1.00)無明顯相關性(見表3)。

表1 281名老年住院患者一般情況[例(%)]

注：MCC為多種慢性疾病共存

表2 281名老年住院患者合并慢性病情況

注：( )內為百分構成比；a( )中的百分構成比為35/122的值

表3 281名老年患者罹患老年綜合征情況伴隨多重用藥情況分析[例(%)]

2.3.2 用藥種類 最常用藥分類依次為心血管系統(13類，共66種)、消化系統(9類共39種)、神經系統(9類共20種)用藥(相同成分為一種)。最常使用的藥品(排名前10位)依次為阿司匹林92例(32.7%)，阿托伐他汀65例(23.1%)，美托洛爾53例(18.9%)，二甲雙胍45例(16.0%)，阿卡波糖44例(15.7%)，氨氯地平42例(14.9%)，硝苯地平35例(12.5%)，胰島素33例(11.7%)，纈沙坦27例(9.6%)，活性維生素D 25例(8.9%)。

2.3.3 多重用藥與MCC關系 采用卡方檢驗對多重用藥與常見老年綜合征進行分析(表3)，與多重用藥有顯著性關聯的老年綜合征包括日常生活活動能力(ADL/ IADL)受損(χ2=7.4，P<0.01)、衰弱(χ2=6.4，P=0.02)、疼痛(χ2=4.7，P=0.03)和便秘(χ2=5.8，P=0.02)。

3 討論

多重用藥指患者同時使用5種及以上的藥物。老年患者中大多數藥物不良反應由多重用藥導致，不合理用藥是老年常見問題。據WHO上世紀70年代調查資料表明：全球每年有近1/3患者死于不合理用藥，而非疾病本身。多重用藥是不合理用藥的重要影響因素，可引起處方瀑布，影響患者治療依從性，延長住院時間，增加不良預后概率[7]。對老年患者多重用藥問題提高重視并加強管理，有助于更好地管理老年患者，減少不合理用藥。

本研究調查發現，在住院老年患者中，94.3%入院時有長期用藥，近半數老年患者存在多重用藥問題，整體老年人群用藥種類與疾病數量顯著相關，存在復雜共病(3種或3種以上)的老年患者多重用藥情況明顯增加。這與以往的調查一致[8]。合并多重共病的老年患者更應注意多重用藥問題，及時做用藥重整，防止不合理用藥。

鄧應梅等[9]曾調查北京社區老年人疾病譜，結果顯示排名前三位的疾病為高血壓、冠心病、骨關節病。本調查中前三位分別為高血壓、糖尿病、高脂血癥。結果顯示，用藥種類與人群疾病譜一致，老年患者使用最多的藥物種類為心血管類藥物，最常使用的藥物前十位中有六位都是心血管類藥物。

在調查中，本組還發現，多重用藥與衰弱、疼痛、便秘等老年綜合征顯著相關。ADL/IADL受損與包括多重用藥在內的其他老年問題關系密切。Bahat等[10]調查了515名土耳其社區老年人共病、多重用藥、功能和營養情況，結果顯示同時使用5種以上多重用藥的老年人占47.6%，至少一項ADL或IADL依賴的老年人群用藥種類較其他人群顯著增加(P<0.01)。而Connolly等[11]在愛爾蘭社區老年人群中的調查發現，伴隨ADL/IADL受損，最常見的的三種合并情況分別為疼痛、多重用藥及抑郁。在Pamoukdjian等[12]對290名出院老年腫瘤患者進行的一項前瞻性隊列研究中也發現，在該人群中，多重用藥與抑郁、認知障礙一樣，同為失能的獨立相關因素。在本調查中也發現ADL/IADL受損與多重用藥獨立相關。衰弱是老年綜合征的核心內容，可帶來跌倒骨折等嚴重后果，并與住院率、醫源性并發癥及死亡風險增加有明確相關性。一項納入2 350名70歲以上人群的橫斷面調查顯示，老年人多重用藥[OR(95%CI)：1.77(1.20～2.61)]和過度用藥[OR(95%CI)：4.47(2.37～8.42)]與衰弱獨立相關，且在之后的縱向研究中發現，過度用藥的衰弱患者死亡率顯著升高[13]。Rosted等[14]調查了250名因急性問題住院的老年患者衰弱及多重用藥情況，結果顯示多重用藥的住院患者衰弱比例明顯升高，合并多重用藥的衰弱住院患者較無多重用藥及衰弱的患者并發癥明顯增加，住院時間延長，再住院率增加。本研究提示疼痛與多重用藥顯著相關。老年人群疼痛常見，如神經痛、關節痛、腫瘤痛等，一項納入404名住院老年心血管疾病患者的研究結果顯示，該人群平均使用止痛藥物(1.81±0.83)種[15]。Giovannini等[16]在護理院的調查數據也表明，多重用藥與疼痛獨立相關[OR(95%CI)：1.51(1.15～1.98)]。因此，止痛藥物的使用可能是老年人群多種用藥的重要參與因素。本研究還發現便秘與多重用藥有關，考慮可能原因有：(1)藥物相關便秘：如抗高血壓藥物、鎮痛藥物、抗精神病藥物都可導致便秘；(2)便秘藥物的使用，老年人群胃腸功能減弱，便秘發生率高[17-18]，而為應對便秘，常使用多種通便藥物。國外數據還提示，多重用藥與跌倒[16]、癡呆[19]等老年綜合征也有相關，與本調查結果不同，考慮可能與樣本量較小有關。

本研究顯示常見的老年綜合征中衰弱、功能受損、疼痛、便秘可能與多重用藥相關，因此臨床上發現這樣的老年綜合征或問題，應格外重視有無多種用藥風險，并分析有無不合理用藥。