磁共振成像技術診斷腔隙性腦梗死患者的價值研究

劉海濤，陳瑞，王穎，馬征，劉雨

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)放射科,北京 102618)

腔隙性腦梗死作為一種特殊缺血性腦血管疾病，指的是腦部深穿支動脈缺血性梗死，其梗死病灶直徑集中在2～20 mm內，在腦梗死病灶中占比大約為25%[1]。目前，主流觀點認為腔隙性腦梗死是因小動脈硬化、持續(xù)性高血壓所誘發(fā)，該疾病所致老年人急性腦卒中、癡呆、死亡的發(fā)生率處于不斷升高的態(tài)勢，應高度重視[2]。據報道[3]，相較于其他腦血管疾病患者預后而言，本病近期預后相對較好的，但若不進行及時診斷、治療，依然會加重病情，進展為腦組織缺血性壞死，最終出現腦實質、神經系統(tǒng)損傷，且復發(fā)率較高，因而中期和遠期預后不樂觀。因此，早期檢測腔隙性腦梗死，做好早期干預、二級預防工作，對于改善患者預后十分關鍵，但關于應用何種檢查方法，醫(yī)學界尚無一致結論[4-5]。現階段，MRI與CT技術在腔隙性腦梗死影像學診斷中的應用頻率最高，但有關兩者孰優(yōu)孰劣，有待研究。為此，筆者開展了本次自體對照實驗，對一組100例腔隙性腦梗死患者分別進行MRI和CT掃描診斷，對其各自檢出率、對病灶部位和大小檢測結果差異進行統(tǒng)計學軟件分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年10月我院收治的腔隙性腦梗死患者100例，病灶共149個。其中，男65例，女35例；年齡范圍41～77歲，年齡(64.5±5.5)歲；發(fā)病至入院時間范圍是2～48 h，發(fā)病至入院時間(14.2±2.4)h；臨床表現：頭痛眩暈100例，嗜睡95例，面癱45例，嘔吐67例，面癱32例，感覺和語言障礙29例；疾病類型：單發(fā)性腔隙性腦梗死69例，多發(fā)性腔隙性腦梗死31例；病灶部位：額葉25個，頂葉16個，內囊34個，丘腦12個，小腦10個，基底節(jié)31個，腦干21個；大小：≤5 mm者91個，>5 mm者58個。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者影像學檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查等均符合中華醫(yī)學會1986 年第二次全國腦血管病學術會議上有關《腦血管疾病分類和診斷要點》(草案)[6]中首發(fā)腔隙性腦梗死診斷標準；②相關臨床數據完整；③檢測期間配合行為良好。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、大面積腦梗死、肝腎功能疾患者；②合并腦梗死家族史、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。

1.3 檢測方法 CT掃描檢查：應用東軟-C63000DUL CT掃描機，選擇常規(guī)軸位掃描，基線設為OM，掃描時間是2 s，薄切，層厚是7 mm，層距是7 mm，矩陣是512×512。從顱頂至顱底共10層，展開逐層、連續(xù)掃描，若發(fā)現病灶則進行局部放大觀察。CT圖形為層面圖像，其橫斷面為常用方法，獲取多個連續(xù)性層面圖像后，顯示整體發(fā)病部位。若腔隙性腦梗死病灶的直徑是5 mm，則CT容易檢測出來，其影像學特征是存在于腦皮質或者皮質下的低密度、扇形影，大小不同，且缺乏規(guī)則性，低密度影在基底節(jié)區(qū)域內，形狀為傘狀或者月暈狀，具有對稱性，且邊緣不清晰。

MRI檢查：應用西門子0.35T永磁磁共振掃描儀，以頭顱線圈采集信號，該掃描方法屬于生物磁自旋成像技術，掃描時選擇常規(guī)軸位，層距2 mm，層厚5 mm，矩陣是256×256。常規(guī)SE序列T1WI、FSE序列T2WI。T1加權圖像TR為420 ms，TE是10 ms，T2加權圖像TR是3500 ms，TE是96 ms，進行矢狀面、橫斷面掃描，若發(fā)現病灶，則增加對冠狀位、矢狀位的T2WI/SE序列的掃描力度。若腔隙性腦梗死病灶直徑是5 mm，則經MRI可清晰檢測出來，其影像學特征是T1信號降低、T2信號增高，T2信號增高變化較T1信號降低變化敏感。

上述全部MRI和CT圖像均由影像學、神經內科醫(yī)師共同閱片。

1.4 觀察指標 (1)結合影像學檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查結果作為金標準，統(tǒng)計MRI、CT對于本組患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度，其中MRI的檢出標準為：①同一個部位的平掃T1加權圖像上可見低信號病灶，T2加權圖像上可見高信號病灶；②病灶長度、寬度和層厚在10 mm及以下，并以T1加權圖像上所測量大小為標準；CT檢出標準為：①掃描圖像上可見低密度灶；②病灶的長度、寬度和層厚不超過10 mm。其中，準確度=(真陽性+真陰性)/總人數×100.0%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100.0%；敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100.0%；陽性預測值=真陽性 / (真陽性+假陽性)×100.0%；陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。(2)統(tǒng)計MRI、CT對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位、大小的檢測準確率。

2 結果

2.1 MRI和CT對本組病灶的診斷準確度、特異度、敏感度比較 本組患者的腔隙性腦梗死病灶共149個：MRI檢出147個，其診斷準確度是98.6%(147/149)，敏感度是98.6%(147/149)，特異度是0；CT檢出病灶125個，其診斷準確度是83.9%(125/149)，敏感度是83.9%(125/149)，特異度是0，MRI對本組腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、敏感度高于CT，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，特異度比較為差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，2。

表1 MRI對100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度(例)

表2 CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度(例)

2.2 MRI和CT對病灶大小的檢測準確率 MRI對直徑≤5 mm的病灶檢測準確率是100.0%，高于CT的86.8%，對直徑>5 mm的病灶檢測準確率是96.6%，高于CT的79.3%，上述關于≤5 mm直徑病灶、>5 mm直徑病灶的檢測準確率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.3 MRI和CT對病灶部位的檢測準確率 MRI對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率均高于CT，但其檢測準確率與CT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

腔隙性腦梗死作為腦血管疾病中最為常見的類型之一，發(fā)生率、復發(fā)率、致殘率和死亡率均比較高，引起了醫(yī)學界關注[7]。據報道[8]，腔隙性腦梗死的主要臨床表現是腦深穿通動脈或者微小動脈缺血微梗死，不規(guī)則腔隙可在慢性愈合后形成。本病無明顯誘因，梗死部位大小、多少對其臨床癥狀有著直接而深刻的影響，而常見臨床癥狀為頭暈、頭痛、眩暈等，部分患者在某種情況下無任何臨床癥狀發(fā)生，這種一般屬于慢性、亞急性發(fā)病，達到高峰時間大約在12～34 h[9]。伴隨患者年齡增長，皮質下動脈硬化、自身動脈硬化愈演愈烈，而腔隙性腦梗死發(fā)生率隨之表現出升高趨勢，其中以50～70歲為高發(fā)年齡段，且男性多于女性[10]。早期腔隙性腦梗死屬于發(fā)病急且快的腦血管病癥，比如本組研究的入選對象，多為早期腔隙性腦梗死病例，發(fā)病時間均為48 h內，因而腔隙性腦梗死病灶相對不多，100例患者總共149個病灶，其病情相對輕微，確診后立即進行相應干預，可及時改善患者預后。

據相關研究[11-12]發(fā)現，MRI和CT用于診斷腔隙性腦梗死的基礎依據是人體大腦組織缺血性水腫，表現為大腦組織的局部灌注低于臨界值，而相對應缺氧現象可導致腦細胞代謝紊亂，引起腦細胞內部環(huán)境改變。一旦三磷酸腺苷合成減少，則可導致乳酸增多，可引起細胞膜鈉鉀泵功能衰竭，導致細胞出現“外鈉內滲”“內離子濃度升高”現象，引發(fā)細胞出現中毒性水腫[13]。因此，當腔隙性腦梗死患者顱腦缺血時間超過6 h后，其血腦屏障開始損壞，水和蛋白質自血管中漏入腦梗死區(qū)域，從而持續(xù)引發(fā)細胞外血管性水腫情況。檢查時，CT對于水敏感性較低，往往在缺血性疾病發(fā)作24 h后方能顯示病灶。相比之下，MRI檢查在缺血性病變發(fā)作不到2 h即可清晰顯示各類細胞性腦水腫。因此，MRI對于腔隙性腦梗死病灶檢出率較高，特別是早期發(fā)作時小病灶的檢出率較高，而本研究結果亦證明了這一點：MRI對本組腔隙性腦梗死患者病灶診斷準確度、敏感度均高達98.6%，遠高于CT的83.9%，直觀體現了MRI在腔隙性腦梗死影像學診斷中的優(yōu)越性。同時，MRI對于直徑≤5 mm的病灶檢測準確率高達100.0%，對直徑>5 mm的病灶檢測準確率是96.6%，高于CT的86.8%和79.3%，且組間差異均有統(tǒng)計學意義，可見MRI對于直徑不足5 mm的病灶檢出率較高，僅有2例漏診，均為>5 mm的病灶，推測與病灶部位有關。皮金才等[14]也對一組早期腔隙性腦梗死患者分別實施MRI、CT診斷，結果提示：MRI對直徑≤5 mm的病灶檢測準確度是34.5%，高于CT的2.1%，與本研究結果相比基本一致。

表3 MRI和CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶大小的檢測準確率比較[例(%)]

表4 MRI和 CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率[例(%)]

筆者通過檢索文獻[15]總結MRI在腔隙性腦梗死臨床診斷中的優(yōu)越性：(1)針對腔隙性腦梗死病灶敏感性而言，MRI對病灶敏感性遠高于CT，特別是早期病灶；(2)針對腔隙性腦梗死病灶組織密度變化而言，因部分病灶組織范圍雖大，而壞死部位仍不明顯，CT無法檢測出，而MRI則可清晰顯示；(3)針對軟組織分辨率而言，MRI的分辨率遠高于CT，特別是直徑大小在2～5 mm的病灶，MRI可清晰顯示，而CT在辨認方面難度較大。由此可見，MRI在腔隙性腦梗死診斷中的敏感性、分辨率等均高于CT，因此推薦臨床醫(yī)師在腔隙性腦梗死影像學診斷中盡可能選擇MRI檢查，或者對CT檢測后尚存疑問者，可以MRI檢查作進一步確認。同時，筆者還分析了兩種診斷方法對腔隙性腦梗死定位診斷的準確率，其中MRI對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率均高于CT，但比較差異無統(tǒng)計學意義，推測與其樣本量較小有關。

綜上所述，MRI用于腔隙性腦梗死臨床診斷中效果突出，檢出率高，且在定位診斷、檢測病灶大小等方面均優(yōu)于CT。