升降出入辨證及其脈診

馬永剛

【摘 要】升降出入辨證由清代醫家周學海整理完成，但僅具雛形，其理論體系，尤其中醫脈診理論尚不完善。中醫脈診既能反映人體生理、病理體質的氣機升降出入變化，又能反映人體在某種狀態下的氣機升降出入變化，是升降出入辨證理論的核心之一，可以整理、研究有關中醫脈診理論，從而進一步發展、完善此辨證理論體系。

【關鍵詞】升降出入；辨證；脈診

升降出入辨證理論源于《內經》，經由張仲景、金元四大家、明清醫家的豐富完善，最后由清代醫家周學海整理完成。但該辨證理論診斷方面，尤其是脈診方面的理論尚不完善。

1 理論源流

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”。《素問·陰陽應象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生膜脹。”由此可見，自《內經》時期即用升降出入理論認識自然界及人體的生理、病理變化。

張仲景繼承《內經》的理論，在《傷寒雜病論》中論及由升降失常所致的病證頗多。如《傷寒論》第171條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此胸中有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》篇：“下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”仲景在這些病證中確立的治則治法對后世影響頗深。

金元四大家從不同的角度充實了升降學說的內容。劉完素非常重視心腎水火之升降，用升降出入理論指導臨證用藥。張元素在《內經》“辛甘發散為陽”“酸苦涌泄為陰”的基礎上從升降出入來闡發藥物的藥效。李杲從人體脾胃角度加以闡發：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣在天者也：升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰在地者也。” 朱丹溪在《局方發揮》中云：“氣為陽宜降，血為陰宜升，一升一降，無有偏盛，是謂平人。”[1]

清代醫家蔣星墀在《吳醫匯講》中首先提出了升降出入辨證理論：“嘗謂《傷寒》所論傳經，即是出入精義，……夫分言之，為出入，為升降，合言之，總不外乎一氣而已矣。……王氏曰∶凡竅橫者，皆有出入往來之氣，竅豎者，皆有陰陽升降之氣……是故“邪之所湊，其氣必虛”，內陷者，有入而無出，下陷者，有降而無升，此升降出入四字，為一生之橐，百病之綱領。[2]”

2 基礎理論

周學海在歷代醫家的論述中，結合自己的臨床，總結曰：“‘內傷之病多病于升降， 以升降主里也，外感之多病于出入，以出入主外也。‘升降者，里氣與里氣相回旋之道也， 出入者， 里氣與外氣交接之道也，里氣者，身氣也，外氣者，空氣也。‘升降之病極，則亦累及出入，出入之病極，則亦累及升降矣。‘氣之上逆，下不納也，氣之下降，上不宣也，氣之內結，外不疏也，氣之外泄， 內不諧也。”并把影響到氣機的病證分為氣亢于上、氣陷于下、氣郁于內、氣散于外四大類， 又以虛實為綱分為八個證候類型，并制定了相應的治則治法， “氣亢于上，不可徑抑也，審其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，先斂而固之，后重而鎮之。氣陷于下，不可徑舉也，審其有余不足：有余耶，先疏而散之，后開而提之；不足耶，先斂而固之，后兜而托之。氣郁于內，不可徑散也，審其有余不足：有余者，攻其實而汗自通；不足者，升其陽而表自退。氣散于外，不可徑斂也，審其有余不足：有余者，自汗由于腸胃之實，下其實而陽氣內收；不足者，表虛由于脾肺之虧，宣其陽而衛氣外固。”至此形成了一個辨證論治體系的雛形。[3]

3 升降出入辨證之脈診

作為一種新的辨證體系，升降出入辨證在診斷方面的理論尚不完善，后世醫家依此理論臨診之時，如果以病人的主觀癥狀及理論推導為辨證依據，疏于客觀辨證體征的診察，而主觀癥狀難以準確全面的反應人體氣機升降出入的病機變化，臨床療效欠佳，從而導致該辨證理論發展緩慢。個人認為，中醫脈診是升降出入辨證體系的核心之一，可以整理、研究、豐富、發展有關中醫脈診理論，從而進一步發展、完善這種辨證理論體系。今不揣淺陋，對升降出入辨證的脈診理論作一初步分析整理。

升降出入辨證的脈診理論，周氏已有論述，散見于其脈學著作中：

“大概寸關尺，侯身之上中下；浮中沉，侯經絡臟腑之表里；而上下來去，侯陰陽血氣升降噓唏者也。”

“平人之脈，寸浮尺沉，關脈在中。診時，食指略輕，名指略重，此常法也。”

“脈之來去，陽噓陰吸也。”

“蓋脈之來也，自筋骨之分，而上于皮膚之際，乍擊于指，此陽氣之前至也。謂之頭，既應于指，而脈尚未去，橫度指下，此陰氣之后至也。謂之本……故頭本者，就脈來之際分前后，以別陰陽氣血。”

“若所謂俯仰者，或寸沉尺浮，是前俯后仰也。或寸更浮，尺更沉，是前仰后俯也。……其實尋常診脈，多用此法，以審氣之升降強弱。”

“陽之所以能下降，有陰氣以吸引之也。浮為陽脈，有陰實而拒陽于外者，有陰虛而陽越于上者……陽主噓，陰主吸，吸力大而陽不能噓之，則脈沉。”

“氣化升降不利，無論脈形虛實，其動也，必有疏密不勻，強弱不均，或寸弱于尺，或尺弱于寸，或應指少力，或中道而還。”

“左右者，陰陽之道路也。左寸洪弦，升氣太過也；右寸洪弦，降氣不及也。”

上述論述確定了升降出入辨證之脈診的基本框架：

寸關尺，侯身之上中下三焦；浮中沉，侯經絡臟腑之表里；脈之上下來去，侯陰陽氣血升降噓唏；

診脈之時，食指略輕，名指略重；

左主血，以升為用；右主氣，以降為用；

脈之頭本、俯仰、中途變易為診察脈象變化的著眼點。

運用此脈診理論臨證之時，還需考慮時、地、人等因素對人體氣機升降出入的影響。

《素問·脈要精微論》曰：“是故持脈有道……春日浮，如魚之游在波：夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚。蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密 。”說明隨季節不同，人體脈象的部位深淺及運行態勢亦有不同。

地理環境也能影響脈象，南方地處低下，氣候偏溫，空氣濕潤，人體肌腠緩疏，故脈多細軟或略數；北方地勢高，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠緊縮，故脈多表現沉實。

“人之稟質，各有不同，而脈應之。” “木型之人脈象脈位較浮，脈體不寬，有疾數之感，脈管有撼動性和發散性；火型之人脈位浮，脈體寬，有洪數之感，脈管搏動震撼周圍組織，隨著脈象的搏動有輻射之感。土型之人，脈位中居，脈體寬，脈管厚。舒舒緩緩。金型之人脈位中居，脈體不寬又緊縮之感，脈體搏動明顯，與周圍組織界限清晰，脈管較薄。水型之人脈位較沉，脈體寬，與周圍組織關系不清晰，脈象跳動缺少撼動力。[4]”“性急躁則脈急數，是脈搏起始有急迫之感；性寬緩則脈遲緩，是脈搏起始段的緩緩裊裊之感；心高氣傲、趾高氣揚之人，脈多浮；性情鎮靜沉潛，則脈多沉。心小、做事謹慎之人脈體緊細；心胸寬廣之人脈象寬緩；耿直之人，脈象挺直；自私之人，或防范意識較強的人，脈象收緊；性情隨和之人，脈象寬而發散；精神敏感，易于擔心之人，則脈搏高峰段有迅速滑過之感；心理懶惰之人，則脈搏起始迨慢而散；思維清晰之人，則脈流暢；愚鈍或性格怪異則脈澀滯。[5]”

中醫脈診既能反映人體生理、病理體質的氣機升降出入變化，又能反映人體在某種狀態下的氣機升降出入變化，是升降出入辨證理論的核心之一，可以整理、研究有關中醫脈診理論，從而進一步發展、完善這種辨證理論體系。

參考文獻

[1]吳麗麗，程暢和.升降出入理論源流深析[J].甘肅中醫，2009，22（43）：4.

[2]清·唐大烈.《吳醫匯講》（第一版）[M].上海科學技術出版社，1983：243.

[3]馮明.論周學海升降出人辨證理論及治法[J].中國醫藥學報，2004，19（02）79-81.

[4]齊向華.脈診在軀體性疾病中的診斷作用[J].中華中醫藥學刊，2008m26（10）：2111-2113.

[5]齊向華.脈象在中醫心理學診斷中的客觀作用[J].中華中醫藥學刊，2008，26（11）：2327-2328.