王戰朝教授分期辨治濕熱痹阻型膝關節滑膜炎

【摘 要】文章介紹了王戰朝教授在前人治療膝關節滑膜炎的理論上，結合膝關節獨有的生理性特點，運用活血行氣、清熱祛濕法辯證治療膝關節滑膜炎疾病的基本組方和加減用藥經驗。文章闡述對膝關節滑膜炎病因病機，提出了活血行氣，清熱祛濕法治療濕熱痹阻型膝關節滑膜炎的觀點，并以驗案佐證分析，具有一定的臨床用藥指導意義。

【關鍵詞】膝關節滑膜炎；王戰朝；名醫經驗；中醫藥療法

王戰朝教授是主任醫師，碩士生導師，河南省洛陽正骨醫院膝傷中心主任醫師，“中醫骨傷名師”，河南省名老中醫，河南省學科帶頭人。在臨床中工作近40年，累積了較為豐富的中醫藥療法的經驗。在診治骨傷科方面疾病，既擅長手法，又善用藥治，特別是對濕熱痹阻型的膝關節滑膜炎的治療，選藥精練，療效明顯，筆者有幸跟隨導師學習，遂將王戰朝教授運用活血行氣、清熱祛濕法治療濕熱痹阻型膝關節滑膜炎的遣方用藥經驗總結如下：

1 膝關節滑膜炎的病因

中醫學認為：本病屬于“痹癥，鶴膝風”范疇，多見關節疼痛，筋骨疼痛。該病多由于外來損傷或者長時間勞損引起的?！峨s病源流犀燭》記載：“忽然閃挫，必為氣之震，......氣雍在何處，則血亦凝在何處。”此外由于膝關節部位筋較多，又有筋之府為膝之說?！秲葟健匪福骸捌⒅鬟\化，健四肢，主肌肉；肝主筋，藏血；腎主骨，主髓?！币驒C體感受外邪（風寒濕熱）、長年累月的慢性勞損、摔倒、扭傷等引起關節氣血運行不暢，津液輸布失常，津液積聚，聚而成濕，濕斜積聚，則痰濕內生，濕邪盛則腫。當膝關節遭受外力出現關節周圍骨折、韌帶斷裂、髕骨脫位、半月板損傷等情況都可以對膝關節滑膜造成一定的損傷。外傷后引起關節內的氣血運行不暢出現淤血積液，淤血積液積聚致濕熱相搏，引起膝關節出現發紅、腫脹疼痛、皮膚發熱，關節活動受限，形成急性滑膜炎；此外輕微的外傷未休息或者長期工作勞累，加之高手風寒濕等邪氣使膝關節周圍出現疼痛、腫脹、活動受限，形成慢性滑膜炎[1]。

西醫認為：滑膜炎主要是膝關節在遭受到急性外力損傷或者長期的慢性勞損時，引起膝關節內的滑膜組織產生病變，最終導致關節腔內積存血液或混雜組織液的一種非感染性炎癥性反應疾病。在臨床上分為急性和慢性損傷滑膜炎。第一種多見于青年人，因運動量大，第二種往往多見于中老年人，身體超重或過度使用膝關節負重的人。在膝關節內廣泛存在滑膜組織，其中滑膜細胞可以分泌液體，起到滋養關節，潤滑關節軟骨的作用，但是當劇烈運動時膝關節產生的大量熱量全部靠滑膜產生的少量的滑液和血液循環而散發。當膝關節受到外在損傷或者長期慢性勞損因素的影響時，膝關節內的滑膜組織會發生病變，使滑膜自身充血或水腫，并會滲出液體，導致關節內出現積水[2]，在膝關節積液中含有一定量的白細胞、吞噬細胞等，這將改變關節腔內的積液性質，使纖維素沉淀。如果沒有及時治療，將會使關節內的滑膜增生變厚，嚴重的會出現組織纖維化，引起組織粘連進而影響膝關節的活動度。

2 臨床表現

2.1 急性滑膜炎

最主要臨床表現為膝關節出現血腫。血腫多出現在受傷后2小時內，膝部及小腿上部還會有淤血斑。觸診膝關節皮膚張力大，查浮髕試驗陽性。也可有全身癥狀，如淤血引起的發熱，但一般不超過38.5℃，受傷局部較熱。臨床上要仔細檢查，避免漏診其他合并傷。

2.2 慢性損傷滑膜炎

一般多為急性期處理不當或者慢性勞損導致，臨床中多見于中老年人，體內濕盛者，或有嚴重的膝關節畸形等。主要表現為膝關節酸沉，伸屈活動受限，輕度疼痛，無紅腫發熱。?？茩z查：觸診膝關節兩側的膝眼，飽滿隆起，用手按壓松軟，甚至可能有囊性感，若關節液過多則會出現浮髕試驗陽性。

3 治法方藥

王戰朝教授在充分理解前人從瘀論治：“久病多瘀”“怪病多瘀”“久痛多瘀”“老年多瘀”理論后，并結合膝關節滑膜炎自身特點，認為該病主要以濕熱郁結，氣血瘀滯為主證。治法當利水滲濕，活血化瘀[3]。并根據臨床上不同原因導致的膝關節滑膜炎主要分為不同證型，并配以不同主方，再根據病人癥狀靈活加減，療效較好?；A方、具體癥狀分型與主方總結如下：

基礎方：川牛膝12g 丹參15g 三七10g 三棱3g 莪術3g 澤蘭12g 益母草12g 石昌蒲6g 雞血藤15g 透骨草15g 薏苡仁20g 甘草6g。

3.1 水濕壅塞型

癥見：膝關節疼痛拒按，腫脹明顯，皮溫不高，皮膚顏色正常，無紅腫，活動受限。舌淡紅，苔白膩或厚膩，脈濡緩。

主方：薏苡仁30g 川牛膝15g 蒼術10g 黃柏10g 茯苓15g 澤瀉10g獨活15g 雞血藤20g 赤小豆30g 防已15g。

用法：水煎服一日兩次。

3.2 淤血阻滯型

癥見：膝關節疼痛如針刺，拒按，關節周圍腫脹明顯，皮膚青紫，青紫腫脹，疼痛拒按，活動不利。舌質暗紅，邊有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈弦澀或細澀。

主方：桃仁10g 紅花10g當歸15g 川芎10g 生地10g 赤芍9g 地龍9g 川牛膝15g 獨活10g。

用法：水煎服一日兩次。

3.3 脾虛濕阻型：

癥見：見于肥胖的人，以女性多見多伴有長期勞損病史，膝關節酸脹痛，活動發力，腫脹，皮溫不高，舌淡，有齒痕，苔白膩或厚膩，脈沉或沉滑。

主方：威靈仙10g 雞血藤10g 薏苡仁10g 炒白術10g 漢防已10g 木瓜6g 炒蒼術6g 川牛膝10g 五加皮6g 茯苓皮10g 生姜皮5g 生甘草3g。

用法：水煎服一日兩次。

3.4 濕熱阻絡型

癥見：膝關節脹痛，拒按，皮膚灼熱發紅，腫勢彌漫，按之中軟，活動明顯受限，小便短赤。脈弦數或滑數，舌紅，苔黃膩或厚膩。

主方：薏苡仁30g 金銀花30g茯苓皮20g 川牛膝15g 白術12g 蒼術12g。

用法：水煎服，一日兩次。

基礎方方解：川牛膝活血通經，祛風除濕，利尿通淋，主要引藥下行于膝部。

丹參活血化瘀止痛；三七活血化瘀，消腫止痛；三棱、莪術破淤血行氣止痛；薏苡仁健脾滲濕，防痹止瀉，澤蘭、益母草活血通經，利尿消腫；雞血藤補血活血通絡；石昌蒲能理氣活血，散風祛濕；透骨草祛風除濕，舒筋活絡，活血止痛。甘草調和諸藥。

4 典型病案

吳某，男，52歲。

主訴：左膝腫痛7個月。

病史：今年1月感左膝疼痛，膝部微腫后腫痛加劇。經外院止痛藥物治療疼痛減輕，但腫脹未消。外院行X線示：膝關節退行性變。近一周疼痛腫脹加劇，不能行走伴發熱，體溫37.8度。診見：左膝呈屈曲位，不能主動伸屈，關節腫脹，局部皮溫較右膝高。有輕度壓痛。被動范圍30度—80度。左膝浮髕試驗陽性。左股四頭肌萎縮。脈數，舌質偏紅。

診斷：左膝關節滑膜炎。

中醫辯證：濕熱阻絡，淤血阻滯型。

治療：清熱解毒，活血化瘀。黃芩9g 知母9g 山梔6g 黃柏9g 澤蘭12g 生地12g 赤芍9g 丹參9g 丹皮12g 川牛膝9g 薏苡仁12g 茯苓皮9g 甘草6g。

7劑，水煎服，一日一劑，早晚溫服。

二診：疼痛減輕，體溫正常。檢查：左膝局部皮溫已正常，膝關節髕骨上緣腫脹偏硬，伸屈活動仍在30°與80°之間。舌質偏紅，脈弦細。治療：繼續上方，同時用藥渣外洗，每日兩次。

三診：左膝關節腫痛減輕，已經能行走。膝關節伸屈10°-100°。舌偏紅，脈偏細。治療：活血通絡，活利關節，壯筋骨。外用：四肢洗方20包，每日1包，熏洗左膝，日2次。健步虎潛丸2瓶。每日3次，每次9克。

三個月后隨訪：患膝伸直180°，屈曲與健側對比差5°左右，患者感到膝關節的伸屈活動輕松靈活，已能正常工作。

按語：本案屬膝關節急性滑膜炎，中醫治療針對臨床體征如膝關節腫脹、皮溫升高、浮臏試驗陽性及苔脈情況，辯證屬于熱毒和瘀滯。急性期以清熱解毒為先，如選用黃芩、黃柏、山梔、知母、土茯苓等，同時以茯苓皮、澤瀉等利水消腫；活血化瘀則選用涼性活血藥物，如生地、澤蘭、丹皮、赤芍之類。三診癥狀明顯減輕，伸直改善，屈曲仍受限，可以此方滑利關節，健步虎潛丸滋腎壯筋骨以治本固療效。

5 小結

膝關節滑膜炎是骨傷科中常見、多發疾病之一，王戰朝教授在充分認識膝關節滑膜炎病理病機的基礎上，充分辯證分期利用多種方式進行中醫藥治療，選藥精當，療效顯著，在治療膝關節滑膜炎上值得借鑒。

參考文獻

[1]李寧，李鼎鵬，謝興文，鄭先麗，許偉，徐世紅.中醫外治法為主治療膝關節滑膜炎研究概況[J].中國骨質疏松雜志，2017，23（09）：1224-1231.

[2]趙新杰，孫實，武愛玲.中醫藥治療膝關節滑膜炎的研究進展[J].中醫正骨，2015，27（08）：65-66+68.

[3]羅石任，王昭，陳素華，李瑞奇.基于中醫傳承輔助系統分析毛天東治療膝關節滑膜炎的用藥規律[J].中醫藥導報，2016，22（05）：39-41+45.

作者簡介

喬清奎（1990-），男，河南省駐馬店市人。碩士研究生在讀。中醫藥對創傷修復的研究。