美學原則指導面部復雜性軟組織缺損修復方法的臨床觀察

張利利 張雪松

【摘要】目的 探究對因外傷、腫瘤及瘢痕切除等原因造成的面部多分區的復雜軟組織缺損美容修復方法的選擇。方法 回顧我科2015年1月～2018年12月由各種原因所致的面部軟組織缺損患者，根據缺損面積大小、缺損部位所處的面部美學亞單位分型，選擇Ⅱ型、Ⅲ型缺損并應用美學原則下不同分區皮片移植修復或局部皮瓣修復的196例患者，對兩種修復方法進行選擇歸類、效果比較。結果 196例患者術后皮片及皮瓣均成活良好，切口一期愈合，隨訪3個月～1年，就患者術后面部形態美觀和五官功能改變、瘢痕情況比較，患者滿意度良好，兩種修復方法差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于面部復雜性軟組織缺損的修復，遵循面部修復的美學原則，選擇局部皮瓣單分區修復或多分區聯合修復能更大限度地保留面部美觀及功能，是較理想修復方法。

【關鍵詞】面部缺損；美學原則；分區；局部皮瓣；皮片；修復

【中圖分類號】R62 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.10..02

因創傷、腫瘤或瘢痕切除等造成的面部軟組織缺損，由于五官所在及部位暴露，顏面部的功能及形態嚴重影響個人的形象及心理狀態，顏面部皮膚軟組織缺損的修復效果就較其他部位有著更高的標準，理想的修復效果應能實現保留功能的美學性重建[1-2]。顏面部皮膚軟組織缺損的修復方案需根據缺損的位置、大小、深度及其周圍皮膚的色澤、質地、松動性等具體情況而定，可酌情選擇多種局部皮瓣或遠位皮瓣、擴張皮瓣、全厚或斷層皮片或皮瓣+皮片進行修復[2-3]。本資料選擇我科2015年1月～2018年12月因各種原因造成面部軟組織嚴重缺損患者，根據李青峰等提[3]出的四型分類法，選取Ⅱ型及Ⅲ型的復雜性缺損患者，按照臉面部分區的亞單位理論[4]、相似性替代原則（replace with like to like）[5]、修復臉面皮瓣色澤相近、大面積且薄（matching color and texture，large dimension and thinner thickness，MLT）原則[6]及美學原則[7-8]將修復方法分單分區修復及多分區聯合的方法，分別行局部皮瓣移植修復或全厚皮片修復，并將不同修復方法的術后情況進行對比及統計學分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

皮瓣組患者共96例，其中男42例，女54例，年齡12～68歲，平均年齡（39.8±8.5）歲，單分區修復58例，多分區聯合修復38例，皮瓣面積2.0 cm*2.5 cm～4.0 cm*6.5 cm。

鼻唇溝皮瓣18例，改良菱形皮瓣12例，局部旋轉推進皮瓣23例，顳淺筋膜瓣8例，隨意性皮瓣21例，局部聯合皮瓣14例。皮片組患者共102例，男46例，女56例，年齡16～73歲，平均年齡42.3±6.9）歲，單分區修復59例，多分區聯合修復43例，皮片面積3.0 cm*2.0 cm～5.0 cm*6.0 cm。

耳背后皮片16例，下腹部皮片57例，上臂皮片29例。

1.2 手術方法

外傷患者創口徹底清創，修剪去除創口壞死組織，腫瘤切除患者切除范圍合理。皮瓣組患者根據面部分區及美學原則，選擇單分區或多分區聯合修復方法設計局部皮瓣，注意盡可能輔助切口線在較隱蔽部位或順皮紋線、面部亞單位分區線，最大程度減少局部組織或器官的牽拉、移位，并設計適當比例長度及寬度。首選單分區局部皮瓣修復，對于局部皮膚松弛度可易可選擇多分區聯合局部皮瓣修復，根據邢新等[9]單分區修復可選擇矩形推進皮瓣、A-T皮瓣、Burow楔形皮瓣、皮下蒂皮瓣，多分區聯合修復因面積大可選擇菱形易位皮瓣、雙葉易位皮瓣、旋轉皮瓣、O-Z皮瓣；皮片組皮片面積設計大于創口面積約10%，供皮區選在下腹部、上臂、耳后等盡可能隱蔽部位，將皮片修剪后覆蓋缺損區創面，5-0絲線打包加壓包扎。

1.3 觀察指標

記錄患者的創口愈合時間、皮瓣及皮片有無壞死及感染、術后面部五官形態及功能、瘢痕情況以及患者滿意情況。

1.4 統計學處理

數據以SPSS 17.0統計軟件分析處理，兩組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

評估顏面部皮膚軟組織缺損修復重建的手術效果，以術前評分為參照，根據重建后形態和功能的改善情況，對患者面部形態輪廓和五官功能進行評分及療效評價，分為0～6分[3]。見圖1、表1、表2。

單分區皮瓣組修復后療效評分優于皮片組修復后，多分區聯合皮瓣組修復后優于皮片組修復后，局部皮瓣移植修復明顯優于單純皮片移植，患者面部局部皮膚更自然平整，隨訪1年瘢痕不明顯。

3 結 論

隨著社會的發展，面部容貌及五官在生活及工作中的作用越來越顯出其重要性，較好的外觀不僅可以給別人留下好的印象，更滿足了自身的心理需求，增強自信心。當面部因外傷、腫瘤或瘢痕切除造成局部軟組織缺損時，其修復顯得尤其重要，其要求已不僅僅是簡單的縫合，而是達到面部的美學性重建。對于面部軟組織缺損面積較小者（1 cm以內的缺損）可以直接行軟組織縫合，對于面部較大的復雜的軟組織缺損，根據其損傷部位所處的面部美學單位，可以采用全厚或斷層皮片或皮瓣+皮片進行修復或局部皮瓣、遠位皮瓣、擴張皮瓣、帶血管蒂皮瓣移植修復。隨著整形專業的發展及技術提高，采用帶血管蒂皮瓣修復缺損愈加增多，其需要明確的解剖，手術相對復雜，適用于較大面積的缺損，如四肢部位缺損的修復[10]，采用擴張皮瓣移植因需要先行埋入皮膚擴張器，對于較大腫瘤可早期行皮膚擴張后皮瓣移植手術，對于外傷所致缺損并不適用，可采用皮片可早期封閉創口，皮片成活率高，但仍存在色素改變問題，全厚皮片較中厚皮片色素沉著及瘢痕收縮稍好，而局部皮瓣修復可以在色澤、外形和功能上都能獲得較滿意的效果[11-12]。對于Ⅰ型的軟組織缺損，單純局部皮瓣既能保持局部最小張力縫合又可以避免皮膚顏色質地差異變化，對于Ⅱ、Ⅲ型相對面積較大的缺損，皮片修復相比帶血管蒂皮瓣簡單，單個皮瓣皮膚局部張力明顯，薛春雨等[13]建議應用局部皮瓣聯合修復面部復雜性軟組織缺損，我們對于面部復雜的軟組織缺損，根據面部美學原則，首先對面部缺損軟組織進行分區，根據分區情況行各分區的修復，選擇皮片或皮瓣修復，對于較復雜但皮膚質地較松弛者采取多分區聯合皮片或皮瓣修復，本資料對比發現單分區修復較多分區聯合修復效果較好，差異有統計學意義（P<0.05），無論單分區或多分區，皮瓣修復比皮片修復術后美學效果明顯（P<0.05）。總之，對于面部軟組織缺損的修復方法的選擇，目前沒有統一的標準，為達到恢復面部美學標準，選擇美學原則下單分區局部皮瓣修復或多分區聯合局部皮瓣修復能更大限度地保留面部美觀及功能，是獲得滿意的面部形態和美容效果的較理想修復方法。

參考文獻

[1] 王 煒.整形外科學[M]杭州：浙江科學技術出版社，1999：471-474.

[2] 刑 新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2004：2-25.

[3] 李青峰，昝 濤，李海洲，顧 斌，劉 凱，謝 峰，謝 蕓.顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（03）：257-261.

[4] Spence RJ.An algorithm for total and subtotal facial reconstructionusing an expanded transposition ap：a 20-year experience.Plast Re-constr Surg，2008，121（3）：795-805.

[5] Menick FJ.Facial reconstruction with local and distant tissue：theinterface of aesthetic and reconstructive surgery.Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1424-1433.

[6] Li Q，Zan T，Gu B，et al.Face resurfacing using a cervicothoracic skinap prefabricated by lateral thigh fascial ap and tissue expander.Mi-crosurgery，2009，29（7）：515-523.

[7] 宋儒耀，方彰林主編.美容整形外科學（增訂版）.北京出版社，1992.2527.

[8] 杜太超，汪立川.面部美容手術應遵循的美學原則[J].中華醫學美學美容雜志，2001（04）：39.

[9] 邢 新，楊志勇.局部皮瓣在創面修復中的應用[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16（4）：253-256.

[10] 陳 鐵.腓腸神經營養血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復小腿、足、踝軟組織缺損39例[J].中國當代醫藥，2009，16（7）：17-19.

[11] 臧立波，劉海元，張 佳.局部皮瓣在面部創面美容修復中的應用[J].中國醫療美容，2018，8（7）：31-34.

[12] 張 健，趙麗娜，蔡麗萍，孫昂遠，白玉丹.局部皮瓣在頭面部皮膚腫瘤切除后皮膚缺損中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（5）：288-290.

[13] 薛春雨，邢 新，李軍輝，李 蠡，張敬德.多種局部皮瓣聯合修復面部較大范圍的皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2008（03）：183-185.

本文編輯：吳 衛