高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療胎盤植入的有效性研究

2019-05-28 11:31:28張玉婷羅欣明雪

中國醫藥導報 2019年11期

張玉婷羅欣明雪

[摘要] 目的探討高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療胎盤植入的有效性及對患者并發癥的影響。方法選擇2016年1月～2018年6月重慶醫科大學附屬大學城醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科就診的60例胎盤植入患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組實施經子宮動脈甲氨蝶呤灌注栓塞聯合清宮治療，觀察組實施高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療，比較兩組的術中出血量、術后出血量、一次性清宮成功率、子宮切除率、術后并發癥發生率、術后疼痛評分、血清人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）、住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間、免疫功能指標。結果兩組一次性清宮成功率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但觀察組的術中出血量和術后出血量均低于對照組（P < 0.05），其子宮切除率、術后并發癥總發生率、術后疼痛評分均低于對照組（P < 0.05）。術后，觀察組的血清β-HCG低于對照組（P < 0.05），血清β-HCG恢復正常時間、住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間均短于對照組（P < 0.05）。兩組術后CD3+、CD4+/CD8+等指標均較術前降低（P < 0.05），而術后觀察組的免疫功能各項指標均高于對照組（P < 0.05）。結論高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療可在保證清宮效果的基礎上，有效減少患者的出血量、并發癥、子宮切除，有利于減輕其術后疼痛感和免疫功能異常，促使患者血清β-HCG、子宮、月經等盡快恢復。

[關鍵詞] 胎盤植入；子宮動脈栓塞術；清宮；高強度聚焦超聲

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0069-05

Study on the efficacy of high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing in the treatment of placenta accreta

ZHANG Yuting1 LUO Xin2 MING Xue3 CAO Jie1 YANG Zhu4 ZHAO Chunquan2▲

1.Department of Obstetrics and Gynecology， University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China； 2.Department of Gynecology， the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology， Suining Central Hospital， Sichuan Province， Suining 629000， China； 4.Department of Gynecology， the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400010， China

[Abstract] Objective To study the effect of high intensity focused ultrasound （HIFU） combined with uterine clearing on placenta accreta and its complications. Methods From January 2016 to June 2018， in University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University and the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， 60 patients with placenta accreta were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was treated with transuterine arterial methotrexate embolization combined with uterine clearing， and the observation group was treated with high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing. The blood loss， postoperative blood loss and one-off uterine clearance success rate， the rate of hysterectomy， the incidence of postoperative complications， postoperative pain score， serum human chorionic gonadotropin β（β-HCG）， hospitalization time， uterine recovery time， menstrual recovery time， immune function index in the two groups were compared. Results There was no significant difference in the success rate of one-off uterine clearing between the two groups （P > 0.05）， but the amount of intraoperative and postoperative bleeding in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The hysterectomy rate and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative pain score was lower than that in the control group （P < 0.05）. After operation， the serum β-HCG in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The recovery time of serum β-HCG， hospitalization time， uterine recovery time and menstrual recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P < 0.05）. The indexes of CD3+ and CD4+/CD8+ in the two groups were lower than those before operation （P < 0.05）， but the immune function indexes in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion High intensity focused ultrasound combined with postoperative hysterectomy can effectively reduce the amount of bleeding， complications and hysterectomy of patients on the basis of ensuring the effect of hysterectomy， which is conducive to the reduction of postoperative pain and abnormal immune function， and the prompt recovery of serum betahcg， uterus and menstruation of patients.

[Key words] Placenta accreta； Uterine artery embolization； Uterine clearing； High intensity focused ultrasound

胎盤植入是一種常見的婦產科疾病，主要是由于患者子宮蛻膜發育不全或缺損而導致胎盤絨毛組織進入子宮肌層的異常種植狀態，是導致產后出血的主要原因，還可能會導致患者子宮穿孔、彌漫性血管內凝血，危及患者的生命安全[1-3]，因此，臨床上需對胎盤植入實施積極治療。近年來，高強度聚焦超聲治療作為一種新型的體外腫瘤治療技術，因其具有無創性、治療效果顯著而被廣泛應用于臨床，而關于高強度聚焦超聲用于胎盤植入中的有效性尚有待深入研究。本研究選擇重慶醫科大學附屬大學城醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科就診的胎盤植入患者進行分組對照研究，以探討高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療胎盤植入的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2018年6月重慶醫科大學附屬大學城醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科就診的60例胎盤植入患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患者年齡20～37歲，平均（28.94±4.27）歲；初產婦21例，經產婦9例；足月分娩19例，早產11例。觀察組患者年齡21～38歲，平均（29.17±4.35）歲；初產婦22例，經產婦8例；足月分娩17例，早產13例。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①經影像學檢查、血清人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）檢查，證實為胎盤植入；②既往無胎盤植入史；③陰道分娩。

排除標準：①合并嚴重感染；②肝腎功能、凝血功能異常；③胎盤絨毛組織穿透子宮漿膜層；④腹部存在大面積瘢痕或既往有盆腔放療史；⑤剖宮產。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施經子宮動脈甲氨蝶呤灌注栓塞聯合清宮治療，行局部麻醉，于患者右側股動脈穿刺，留置導管鞘，置入子宮動脈導管，分別將50 mg甲氨蝶呤（山西普德藥業有限公司）灌注入患者雙側子宮動脈，再采用明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫藥科技有限公司）對子宮動脈予以栓塞，對患者子宮動脈進行造影檢查，確認栓塞完全后，再對患者右側肢體進行制動，患者保持平臥位，采用刮匙對患者進行清宮處理。

1.2.2 觀察組實施高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療，患者采取俯臥位，下腹部放置水囊，將清水灌入水囊內封閉，將超聲探頭置于患者腹部對其宮腔內情況進行探查，確定胎盤位置，焦點位于胎盤感興趣區內（圖1），距離漿膜層10～15 mm，在超聲實時監控下，采取點掃面的方式進行聚焦治療，如胎盤組織出現擴散飽滿團塊或其整體灰度變化、彩色血流信號消失（圖2），即可結束治療。治療結束后，囑咐患者排空膀胱，保持俯臥位靜置2 h。高強度聚焦超聲術后2～3周內對患者實施清宮治療。

1.3 觀察指標

比較兩組的術中出血量、術后出血量、一次性清宮成功率、子宮切除率、術后并發癥發生率、術后疼痛評分、血清β-HCG（包括血清β-HCG水平、血清β-HCG恢復正常時間，采集清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3000 r/min的速度持續離心處理10 min，離心半徑為10 cm，取血清進行檢測）、住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間、免疫功能指標（包括CD3+、CD4+/CD8+，采集T淋巴細胞，采用流式細胞儀進行檢測）。其中，疼痛的評估工具為數字疼痛評估法，總分0～10分，患者疼痛越嚴重，其得分越高[4]，分別于術后8、12、24、48 h時進行評估。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用單因素方差分析；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量的比較

觀察組的術中出血量、術后出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組一次性清宮成功率、子宮切除率的比較

兩組的一次性清宮成功率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組的子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

組間術后并發癥總發生率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后疼痛評分的比較

術后各個時間點，觀察組的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），且隨著時間推移，患者疼痛評分逐漸降低，組內各時間點比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組血清β-HCG的比較

兩組術后的血清β-HCG均較術前降低，且觀察組的血清β-HCG低于對照組，血清β-HCG恢復正常時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.6 兩組住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間的比較

兩組住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間比較，觀察組均短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表6。

2.7兩組免疫功能指標的比較

兩組術后的CD3+、CD4+/CD8+等指標均較術前降低，術后觀察組的免疫功能各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表7。

3 討論

胎盤植入是產科常見的一種疾病，主要是指患者胎盤絨毛組織異常侵入子宮肌層并進行異常種植，多發生于剖宮產、高齡、多次人工流產等產婦中[5-6]。近年來，隨著我國剖宮產率和人工流產率的增高，胎盤植入的發生率出現增高趨勢，一旦產婦出現胎盤植入，其在圍術期易發生大出血，嚴重時甚至會導致患者子宮切除，對患者的生命安全構成嚴重威脅。因此，臨床上需對胎盤植入予以充分重視，對患者實施積極治療[7-10]。

現階段，臨床上治療胎盤植入多采取保守治療，如藥物治療、保守性介入治療等，其中，藥物治療主要是采用米非司酮、甲氨蝶呤等藥物，可在一定程度上促使患者胎盤組織縮小，但藥物治療需長時間給藥，療效不顯著，多用于胎盤植入輔助治療[11-12]；介入治療主要是指子宮動脈栓塞術，該項治療主要是通過穿刺置管，采用明膠海綿顆粒對患者子宮動脈予以栓塞，促使其胎盤組織萎縮壞死，但在術后患者易出現發熱、宮腔粘連等并發癥，還可能導致患者卵巢功能受損[13-15]。

近年來，高強度聚焦超聲治療逐漸被用于治療胎盤植入，該治療手段是一種新興的體外腫瘤治療手段，具有無創性、實時監控等優點，主要是利用超聲波的熱效應對患者病變組織靶區予以凝固變性壞死，而在胎盤植入治療中，將超聲探頭置于患者腹部，可有效促使胎盤組織在超聲波照射下發生變性壞死，促使其胎盤組織原有的結構消失，為后續的清宮治療創造有利的條件，減少患者創傷及并發癥發生，有利于保留患者生育功能[16-20]。本研究發現，兩組的一次性清宮成功率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但觀察組的術中出血量、術后出血量、子宮切除率、術后并發癥總發生率、術后疼痛評分均低于對照組（P < 0.05），且觀察組術后的血清β-HCG低于對照組（P < 0.05），其血清β-HCG恢復正常時間、住院時間、子宮復舊時間、月經恢復時間均短于對照組（P < 0.05），充分說明在清宮手術前實施高強度聚焦超聲治療既可有效保證清宮成功率，減少患者出血量、子宮切除和術后并發癥，還可促進患者子宮、月經恢復。

由于介入治療屬于有創操作，會對患者的機體造成一定的創傷，患者機體內環境在治療中會受到影響，導致其機體內免疫機制發生紊亂，對患者術后免疫功能較不利[21-22]。本研究發現，盡管兩組術后的CD3+、CD4+/CD8+等細胞免疫指標均較術前降低，但觀察組術后的CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，說明高強度聚焦超聲治療可有效保護胎盤植入患者免疫功能，減輕對其免疫功能造成的不良影響，這主要是因為高強度聚焦超聲治療屬于無創操作，無需穿刺，患者術后的機體內環境改變較輕微[23-24]。

綜上所述，高強度聚焦超聲聯合術后清宮治療可在保證清宮效果的基礎上，有效減少患者的出血量、并發癥、子宮切除，有利于減輕其術后疼痛感和免疫功能異常，促使患者血清β-HCG、子宮、月經等盡快恢復。

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