生物Ⅰ型血清b型流感嗜血桿菌致化膿性關節炎1例

田 磊，陳中舉，孫自鏞

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 檢驗科，湖北 武漢430030)

流感嗜血桿菌是社區感染常見的致病菌，同時也是中樞神經系統感染的主要病原菌，和肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟氏菌并稱中樞神經系統感染的三大致病菌。流感嗜血桿菌按照莢膜基因的不同，分為a,b,c,d,e,f六個血清型以及無莢膜株。其中致病性最強的是b型，主要引起腦膜炎、菌血癥、肺炎等嚴重的侵襲性疾病，其次是f型，而無莢膜株通常引起中耳炎、鼻竇炎等感染。臨床上雖然經常分離到流感嗜血桿菌，但是很少對其進行分型研究。根據脲酶、吲哚和鳥氨酸脫羧酶試驗的不同，流感嗜血桿菌又可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ八個生物型。不同的生物型，與菌株引起的感染及菌株分離部位有一定的相關性，目前此相關性僅見于部分文獻的報導。

對于有疫苗可以預防的感染性疾病，使用疫苗是降低發病率和死亡率最有效的干預手段[1]。美國1990年開始常規使用 b型流感嗜血桿菌疫苗，b型流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎發病率由1980年的15000例下降到1986年的86例[2]。日本2008年引入b型流感嗜血桿菌疫苗，2010年開始正式納入國家免疫計劃中，b型流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎及其他侵襲性疾病發病率均顯著下降[3]。在我國，目前b型流感嗜血桿菌疫苗尚未納入國家免疫計劃中，疫苗的使用屬于自費項目。b型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病的發病率以及疫苗的接種率，我們未進行流行病調查而無從獲知，但是來自國內外的很多報道均支持b型流感嗜血桿菌在亞洲的發病率不容忽視。在此，我們報道一例未接種疫苗的患兒感染b型流感嗜血桿菌，引起化膿性關節炎，希望通過此病例能夠引起大家對b型流感嗜血桿菌疫苗使用的關注和重視。

1 臨床資料

患兒，女，7個月15天，患兒家屬訴患兒兩天前不慎墜地，當時即哭鬧，無惡心和嘔吐癥狀。一天前出現發熱，體溫39.2℃，左下肢活動受限，左膝關節紅腫，皮膚溫度高。于當地醫院就診，做膝關節X線檢查，結果顯示無異常。接診醫師給與退熱降溫治療(具體不詳)，建議其到上級醫院就診，遂急診至我院。急診檢查結果顯示：血液細胞學計數白細胞33.33×109/L,中性粒細胞17.52×109/L，感染相關檢測指標C反應蛋白(CRP)129.7 mg/L,降鈣素原(PCT)1.02 ng/mL,主要檢測指標見表1。患兒入院接受治療，同時抽血送檢做血培養。入院后，患兒精神狀態良好，飲食睡眠正常，左膝關節紅腫明顯，浮髕試驗陽性，醫師行膝關節穿刺術，穿出1.5mL黃色膿液，送微生物實驗室進行細菌培養。關節液培養及血培養結果顯示均檢出流感嗜血桿菌，且藥敏試驗(紙片擴散法)結果顯示，血培養及關節液培養檢出的流感嗜血桿菌耐藥表型相同，對氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨芐西林-舒巴坦、阿奇霉素和氯霉素均敏感，對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥，β內酰胺酶檢測(頭孢硝噻酚法)為陰性。檢驗師對流感嗜血桿菌進行生物學分型，根據脲酶試驗陽性、吲哚試驗陽性和鳥氨酸脫羧酶試驗陽性鑒定菌株為為生物Ⅰ型[4]按照參考文獻，用PCR方法對其進行莢膜基因分型，結果為b型[5]。詢問患兒家屬，患兒之前未接種b型流感嗜血桿菌疫苗。獲得培養及藥敏試驗培養結果之前，醫師對患兒的經驗治療為萬古霉素1 g IV q12 h聯合頭孢噻肟1 g IV q8 h，治療3天后得到培養及藥敏結果。醫師根據藥敏試驗結果，調整治療藥物，采用氨芐西林-舒巴坦3 g IV q6 h繼續治療14天后，患兒左側膝關節紅腫消退，活動正常，復查血細胞計數白細胞9.19×109/L,感染相關檢測指標CRP 0.4 mg/L和PCT 0.07 ng/L，結果均正常，患兒出院。

2 討論

據國內學者的研究報道，流感嗜血桿菌的生物學分型與所致疾病及菌株分離部位存在相關性。Ⅰ型主要引起兒童急性下呼吸道感染、膿毒血癥；Ⅱ型可引起兒童呼吸道的爆發性疾病；Ⅲ型可引起蜂窩織炎；Ⅳ型可引起新生兒敗血癥[4]。本病例中的流感嗜血桿菌經脲酶、吲哚和鳥氨酸脫羧酶試驗分析屬于生物Ⅰ型，引起了兒童化膿性關節炎。對其進行莢膜基因檢測，結果顯示屬于b型。

表1 患兒的主要實驗室檢測結果

CRP,C reactive protein;WBC,white blood cell count;NEUT,neutrophil differential count;PCT,procaicltonin

在b型流感嗜血桿菌疫苗問世之前，流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病包括腦膜炎、菌血癥、會厭炎、肺炎及膿胸、蜂窩織炎、化膿性關節炎等，引起侵襲性疾病的菌株經莢膜基因檢測，大多為b型流感嗜血桿菌。隨著b型流感嗜血桿菌疫苗的研發并逐漸應用于臨床，b型流感嗜血桿菌引起的侵襲性疾病逐漸減少。由f,c,a,d,e型及無莢膜株引起的病例報道屢有發生，尤其是無莢膜株，成為致病性流感嗜血桿菌的主要流行株，其所引起的疾病主要有中耳炎、慢阻肺急性感染、社區獲得性肺炎、鼻竇炎等。本次病例中，患兒僅7個月大，之前未接種b型流感嗜血桿菌疫苗，其血清中免疫球蛋白主要來自于母體，低于正常參考值范圍，以上均屬于患兒感染b型流感嗜血桿菌的危險因素。由流感嗜血桿菌引起的化膿性關節炎病例報道并非罕見，但我們國家和國外的疫苗接種情況不同，在歐美等發達國家由于疫苗的普遍接種，化膿性關節炎主要由非b型引起[6-8]。而在發展中國家，由于疫苗的使用沒有得到普及，由b型流感嗜血桿菌引起的化膿性關節炎等侵襲性感染不容忽視。

化膿性關節炎是破壞性最大的關節疾病，急性細菌性關節炎是重要病因。在我國普通人群中的發病率為2-10/10萬，約25%-50%患者的關節發生不可逆轉的損傷，死亡率一直維持在5%-15%[9]。化膿性關節炎多繼發于血流感染，細菌隨血流進入密閉的關節腔，從而引起急性滑膜炎。本病例中，患兒血培養及關節液培養，均檢出b型流感嗜血桿菌，化膿性關節炎可能繼發于血流感染。對于化膿性關節炎的治療，因為其常見病原菌為金葡菌、腸桿菌科細菌和無乳鏈球菌，3個月以內的嬰幼兒宜選用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林聯合第三代頭孢菌素，或聯合氨基糖苷類抗菌藥物進行治療。對3個月至14歲的兒童治療宜選用耐酶青霉素或萬古霉素聯合第三代頭孢菌素[9]。本病例中，患兒初始經驗治療采用萬古霉素聯合三代頭孢菌素頭孢噻肟，后根據藥敏試驗結果，將治療藥物調整為氨芐西林舒巴坦，患兒治愈出院。

對于有疫苗可控制的疾病，使用疫苗是最有效的防控手段。全世界每年有300萬例b型流感嗜血桿菌感染，感染患者基本都是5歲以下兒童，每年有38-50萬患兒死于b型流感嗜血桿菌感染[10]。二十世紀八十年代，人類開始研制b型流感嗜血桿菌疫苗。1996年，WHO開始將b型流感嗜血桿菌疫苗引入國家免疫計劃中。截至2004年9月，全球有94個國家已經將b型流感嗜血桿菌疫苗列入國家免疫計劃中，這些國家主要分布在美洲、澳洲和歐洲，目前我國尚未列入其中[11]。WHO的專家估計b型流感嗜血桿菌感染在中國乃至整個亞洲依然是一個特別嚴重的問題。我們希望通過此病例的報道，能夠引起大家對疫苗尤其是b型流感嗜血桿菌疫苗的使用和關注。