腰大池置管持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

雷源標(biāo)

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000

腦積水、腦血管痙攣則是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)對(duì)廣大患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸造成極大的不良影響。因此，在動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后預(yù)防出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣是一個(gè)十分重要的問題[1]。有相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤患者在手術(shù)后的早期階段實(shí)施腰大池置管持續(xù)引流，可以使動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水、腦血管痙攣的可能性明顯降低，從而使廣大患者的預(yù)后得到顯著改善[2]。該文研究對(duì)2016年7月—2018年7月的37例動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后接受腰大池置管持續(xù)引流治療的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取74例動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，以隨機(jī)分組法分成對(duì)照組和治療組，每組37例。對(duì)照組中男性21例，女性 16 例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 1～16 h，平均（4.6±0.7）h；年齡 49～75 歲，平均（61.3±5.1）歲；Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí) 13 例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)6例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)4例；治療組中男性23例，女性14例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 1～19 h，平均（4.5±0.8）h；年齡 47～74歲，平均（61.5±5.0）歲；Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí) 11 例，Ⅲ級(jí) 17例，Ⅳ級(jí)9例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。患者及家屬知情同意，通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者發(fā)病后3 d內(nèi)實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)治療，手術(shù)后通過補(bǔ)液的方式對(duì)血容量進(jìn)行擴(kuò)充，采用低分子右旋糖酐及鈣離子通道拮抗劑類藥物實(shí)施常規(guī)治療，同時(shí)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，對(duì)其實(shí)施抗炎、預(yù)防上消化道出血等治療。對(duì)照組：常規(guī)實(shí)施腰椎穿刺引流，每次腦脊液的排出量控制在25～35 mL之間，隔日進(jìn)行一次引流。治療組：實(shí)施腰大池置管持續(xù)引流治療，選擇患者的L3～4及L4～5間隙的位置，穿刺針進(jìn)入到尾端的蛛網(wǎng)膜下腔位置，將導(dǎo)絲置入，經(jīng)擴(kuò)皮操作后置入蛛網(wǎng)膜下腔，深度控制在5～8 cm之間，將導(dǎo)絲完全抽出，主、副管確定均有血性腦脊液流出之后，對(duì)副管進(jìn)行封閉處理，將主管與引流袋進(jìn)行連接，對(duì)引流量及流速進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)控，使每天的引流量能夠維持在150～200 mL之間，留置時(shí)間控制在1周左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后格拉斯哥評(píng)分、疼痛程度VAS評(píng)分、腦血流速度水平；②術(shù)后并發(fā)癥情況；③術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間；④治療總有效率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果：臨床治愈：動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀及陽性體征基本或徹底消失，神經(jīng)功能缺損的好轉(zhuǎn)程度達(dá)到甚至超過95%，顯效：動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀及陽性體征治療后改善顯著，神經(jīng)功能損傷的好轉(zhuǎn)程度達(dá)到甚至超過70%，但沒有達(dá)到95%，有效：動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀及陽性體征治療后有一定的改善，神經(jīng)功能缺損的好轉(zhuǎn)程度達(dá)到甚至超過45%，但沒有達(dá)到70%，無效：均不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者[3]。格拉斯哥評(píng)分：設(shè)置為0～5分，分?jǐn)?shù)越高說明預(yù)后越理想[4]。疼痛程度VAS評(píng)分：設(shè)置0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重，0分為無痛[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后格拉斯哥評(píng)分、疼痛程度VAS評(píng)分、腦血流速度水平

上述3項(xiàng)指標(biāo)治療前后改善效果，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組治療前后格拉斯哥評(píng)分、疼痛程度VAS評(píng)分、腦血流速度水平比較（±s）

表1 兩組治療前后格拉斯哥評(píng)分、疼痛程度VAS評(píng)分、腦血流速度水平比較（±s）

注：t1、P1為對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較，t2、P2為治療組治療前后組內(nèi)比較，t、P為兩組治療后組間比較。

組別 時(shí)間 格拉斯哥評(píng)分(分) VAS(分) 腦血流速度(cm/s)對(duì)照組 治療前治療后t1值P1值治療組 治療前治療后t2值P2值t值P值2.16±0.51 3.72±0.49 11.209 6＜0.05 2.03±0.44 4.75±0.10 12.543 8＜0.05 11.003 2＜0.05 7.68±1.04 5.13±0.67 12.463 9＜0.05 7.73±0.86 3.07±0.41 14.8815＜0.05 12.104 1＜0.05 164.79±3.56 144.04±4.27 28.734 9＜0.05 163.57±4.02 129.74±3.86 35.294 1＜0.05 25.438 5＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

治療組僅有1例（2.7%）術(shù)后并發(fā)癥，少于對(duì)照組的6例（16.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間

治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間比較[（±s），d]

表2 兩組術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間比較[（±s），d]

組別 術(shù)后引流時(shí)間 住院總時(shí)間對(duì)照組（n=37）治療組（n=37）t值P值9.26±2.07 5.81±1.34 13.975 4＜0.05 13.59±2.40 8.27±1.55 15.740 9＜0.05

2.4 治療總有效率

治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[n(%)]

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于臨床上較為常見的一種神經(jīng)科危重急癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生之后，紅細(xì)胞會(huì)對(duì)5-羥色胺和內(nèi)皮素等具有促血管痙攣?zhàn)饔玫奈镔|(zhì)的釋放過程產(chǎn)生直接的刺激作用，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管痙攣現(xiàn)象的發(fā)生，病情程度更嚴(yán)重者甚至還會(huì)出現(xiàn)腦梗塞，動(dòng)脈瘤發(fā)生再破裂出血及隨后出現(xiàn)腦血管痙攣與腦積水等并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成極大威脅，腦積水、腦血管痙攣屬于蛛網(wǎng)膜下腔出血后最為常見的一種并發(fā)癥，會(huì)使患者認(rèn)知功能降低，使神經(jīng)功能損害及病情惡化速度加快，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響，因此需要采取有效的方式進(jìn)行治療[6]。

腰大池引流屬于近年來在神經(jīng)科中被廣泛使用的一種引流方式，相關(guān)研究表明，該方法主要具有創(chuàng)口小、創(chuàng)傷程度低、安全性高、方法簡(jiǎn)單、達(dá)到效果更理想等幾大優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)腦脊液從腦室流向蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用，使血管痙攣現(xiàn)象得以緩解，有效預(yù)防腦血管痙攣，推進(jìn)腦脊液循環(huán)，減輕腦膜反應(yīng)，使分流依賴性腦積水減輕[7]。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中需要特別注意以下問題，引流管的高度需要隨時(shí)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)整的主要依據(jù)是患者腦脊液的流動(dòng)速度、水柱的具體高度；腦脊液的流動(dòng)速度需要控制在0.1～0.2 mL/min之間，其與腦脊液的生理分泌量（0.3 mL/min）的一半水平相接近，從而在最大程度上避免因過度引流而導(dǎo)致的腦疝、顱內(nèi)血腫等相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。另外在進(jìn)行該項(xiàng)引流操作的過程中，還需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的相關(guān)規(guī)定，在必要的時(shí)候，需要進(jìn)行重新穿刺，或?qū)σ鞴苓M(jìn)行更換，對(duì)于一些較為黏稠的血性引流液患者，需要確保引流管時(shí)刻保持通暢狀態(tài)[8-9]。

與臨床上以往所應(yīng)用的腦室引流或反復(fù)腰穿等引流方式相比較，腰大池置管持續(xù)引流主要具有以下幾大優(yōu)點(diǎn)：① 對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷小；② 穿刺成功率水平較高；③腦脊液的流動(dòng)速度可以控制；④引流量相對(duì)較多；⑤ 發(fā)生感染的可能性較小；⑥ 僅需要進(jìn)行一次操作，不需要多次進(jìn)行操作，能節(jié)省時(shí)間減輕痛苦[10]。雖然，該項(xiàng)引流技術(shù)能夠?qū)?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平進(jìn)行有效控制，清除血性腦脊液，但枕骨大孔疝、腦室與腰池不通、中線移位1 cm以上的患者仍然需要慎用。

該次研究中，接受腰大池置管持續(xù)引流治療的治療組患者動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血病情控制總有效率達(dá)到91.9%，高于接受常規(guī)引流的對(duì)照組患者的70.3%，且治療組患者治療期間僅有1例相關(guān)并發(fā)癥，少于對(duì)照組的6例，且恢復(fù)時(shí)間及相關(guān)指標(biāo)的改善效果也均較對(duì)照組更為理想，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一研究結(jié)果，與臨床相關(guān)報(bào)道（有效率90%以上，且僅有2例并發(fā)癥）一致[10]，可以進(jìn)一步說明，對(duì)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實(shí)施腰大池置管持續(xù)引流治療的必要性，優(yōu)勢(shì)性，安全性，在今后的工作中，可以將該方法作為常規(guī)引流方案的一種，在臨床上廣泛的推廣應(yīng)用，使更多患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸更加理想。

綜上所述，動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后接受腰大池置管持續(xù)引流治療，能夠減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短引流時(shí)間和治療時(shí)間，大幅度改善腦部血流狀態(tài)，減輕疼痛，使治療的總有效率提升。