上海市高齡老人醫(yī)療護理制度變遷研究

王菲瑤

[摘要]道格拉斯·諾斯把制度變遷的進程描述為以下序列：可感知的現(xiàn)實→信仰（意識形態(tài)）→制度→政策→改變認知的現(xiàn)實。[1]實質上，制度變遷理論認為，制度變遷就是制度的替代、轉換與交易的過程，也就是一種更高效的制度對另一種更低效的制度的替代過程，即一種新的更有效率的制度的產(chǎn)生過程。文章通過研究上海市高齡老人醫(yī)療護理制度變遷的新舊制度對比和必然性闡述，對制度變遷進行了對策性思考。

[關鍵詞]高齡老人；醫(yī)療護理；制度變遷

[DOI]1013939/jcnkizgsc201913039

1前言

制度變遷理論是新制度經(jīng)濟學的一個重要內容，其代表人物是道格拉斯·諾斯。他認為沒有制度變革和發(fā)展的社會，其未來長期發(fā)展建設是難以想象的。制度的創(chuàng)新和變革會帶動整個社會的發(fā)展進步。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，到2015年底，上海市60歲以上老年人口已占全市總人口的302%，其中80歲以上高齡老人占236%。據(jù)預測，到2035年老年人口將達到4億人。上海市自2013年開始，在部分街鎮(zhèn)啟動高齡老人醫(yī)療護理，推行制度計劃試點；2014年10月進一步擴大試點的區(qū)縣和街鎮(zhèn)范圍。通過兩年的實踐，試點工作總體平穩(wěn)。2016年5月起，推行上海市最新的高齡老人醫(yī)療護理制度。

2新舊制度變遷

上海最新的醫(yī)療護理制度主要對試點當中多等方面進行了制度政策的完善。

（1）醫(yī)保支付比例提升。支付比例由原先的醫(yī)保基金支付80%，個人自付20%，變更為由醫(yī)保基金支付90%，個人自付10%。

（2）試點覆蓋面擴大，年齡門檻降低。2013年老人醫(yī)療護理制度政策計劃主要在浦東、楊浦、閔行、徐匯、普陀和長寧這6個區(qū)域進行制度計劃試點；而2016年的最新試點則已經(jīng)覆蓋到整個上海市。同時，對于需要進行醫(yī)療護理的老人年齡門檻也由原先的80歲降至70歲。

（3）醫(yī)療護理服務時間大幅增長。統(tǒng)一評估標準可以將老人醫(yī)護需求劃分為：輕度、中度和重度三個等級。評估標準由專業(yè)機構制定，從老人的健康狀況、生活自理能力、認知能力等方面，綜合評估老年護理需求等級。

綜上可知，制定經(jīng)濟、政治的決策者們，其主流思想會隨著時代的發(fā)展推進，大大提高制度結構的精密程度。同時會形成正式的或非正式的規(guī)則標準，兩者一同決定社會的經(jīng)濟和政策發(fā)展。當決策者們開始修改舊制度或建立新的制度來提升該制度的精密程度時，最終形成的制度矩陣思維就會愈發(fā)趨于嚴謹。參與者的活動引起了制度矩陣的變更，制度矩陣的變更修正了人們對于現(xiàn)實的認識和感知，認知的改變又進一步引致參與者們在一個永無休止的變遷過程中提高制度精度。

3制度變遷的現(xiàn)實必要性

在從馬克思主義意識形態(tài)約束內演化而來的信仰體系的引導下，豐富的意識觀念以及可感知的內外現(xiàn)實因素，形成了現(xiàn)在復雜的制度矩陣。[2]由小見大，變遷的現(xiàn)實因素主要在于以下幾點。

31適應經(jīng)濟、社會發(fā)展和國際實際等變革

（1）就中國自身任何一個制度從萌芽、建立、發(fā)展到改革無不都是建立在現(xiàn)實的社會經(jīng)濟基礎之上的。切實規(guī)劃和實施適合國情的制度，確立基本的適度目標。要制定出符合中國實際的醫(yī)療護理制度模式。上海高齡老人醫(yī)療護理制度的完善，極大程度上得益于上海持續(xù)高水平的就業(yè)和經(jīng)濟增長。毋庸置疑，正是高度發(fā)達的經(jīng)濟為醫(yī)療護理制度的建立提供了豐富的土壤。如果在無根據(jù)的情況下盲目做出決策，多數(shù)情況下就會做出誤判。正是參與者通過有現(xiàn)實依據(jù)的制度設計，再通過有效支持和約束手段，才得以確保公益目標實現(xiàn)。

同時，制度變遷和實際變革之間會相互作用。人們對于當前實際變革的認知，會形成一系列的信仰和意識形態(tài)框架，隨著思維形態(tài)轉化運用，制度結構會隨之產(chǎn)生。再者，由于協(xié)同效應，規(guī)模經(jīng)濟以及利益約束等存在性因素，該體制會自行沿著理想化方向前進，最終影響實際變革。

（2）從國際經(jīng)驗看，專業(yè)化、規(guī)模化、人性化是重要發(fā)展的方向。北歐、日本等國家的醫(yī)療護理制度變革對于發(fā)展和完善我國老年護理制度具有一定的借鑒和啟迪。北歐國家非常重視老年護理服務制度的構建，通過健全完善的老年護理組織機構，明確老年護理服務項目與工作內容，提高老年護理工作者的專業(yè)要求，以及先進的護理設備器材，提供完善的服務等多方面進行考量。[3]

日本的醫(yī)療護理制度效應表現(xiàn)在護理服務的地區(qū)化、市場化和社會化三方面。首先，為減輕中央政府支出的財政壓力，采取“由國家到地方”的地方分權型行政管理體制改革；其次，積極地推行老年護理服務的市場化運作；最后，加快老年醫(yī)療護理服務的社會化進程。

32降低外部不確定性

世界不會保持不變；我們不斷通過制定的制度政策改變現(xiàn)實。人類總在面對普遍存在的不確定性。為減少不確定性帶來的經(jīng)濟風險，制度模式更新的重要性體現(xiàn)在：當人們面對異常情況或是首次出現(xiàn)的情況時，出現(xiàn)的問題就是如何才能把它們搞清。可見，激變情況與既定模式中的情形相似，那么或多或少能應對突發(fā)問題，并有條理地進一步完善已有的規(guī)章制度。

33相對節(jié)約交易費用

制度變遷可以理解為一種收益更高的制度對另一種收益較低的替代制度過程。科斯的創(chuàng)新性貢獻，使經(jīng)濟學從無交易費用的新古典世界走向有交易費用的現(xiàn)實世界，從而對現(xiàn)實世界有較強的解釋性。

事實上，上海市近年一直就節(jié)約交易費用問題上做出努力。一方面，推進養(yǎng)老保險基金的醫(yī)療護理投資運營和多方面籌措醫(yī)療護理基金等方面，對于資金籌集上就出臺了多種政策。[4]另一方面，積極推行推進多層次、流程化的醫(yī)療護理制度體系。

4對策性思考

未來世界是不斷變化著的。因此，過去的經(jīng)驗可借鑒性就相對較低。面對制度變遷的螺旋式上升態(tài)勢，具象化到高齡老人醫(yī)療護理制度，做以下思考。

41發(fā)揮政府在制度變遷中的積極作用

政府在制度變遷過程中應扮演積極的角色。尤其在制度短缺、僵化、不均衡和市場失靈等情況下，政府更應該作為制度變遷的推動者，以此來保證制度變遷的需求和供給的均衡。不過，政府時常從自身的利益出發(fā)，成為制度變遷的主體。制度變遷發(fā)展的過程也是平衡利益關系的過程。各方利益關系要進行調整，決策過程應強調科學化。政府應結合我國“未富先老”的國情，為醫(yī)療護理的發(fā)展搭建運作的制度政策平臺，建立醫(yī)療護理保險制度。[5]這也為全面建設小康社會提供水平適度、持續(xù)穩(wěn)定的社會保障網(wǎng)。

42關注制度有效性，注重適當效率

制度變遷理論認為，制度的有效性必然要求為組織提供適應效率。那么，制度的有效性怎么為組織提供適應效率？第一，制度的有效性要求組織進行分權決策。換句話說，制度的有效性要求應為組織提供一種創(chuàng)新機制和一種能面對外部不確定性的適應能力。第二，制度的有效性要求消除組織的謬誤，共擔組織創(chuàng)新的風險。

43制度體系注重內外協(xié)調發(fā)展

就自身而言，隨著醫(yī)療服務制度體系的推進，需要加快實現(xiàn)一體化的管理服務，加強制度整合與銜接。以加強公平性、保障流動性、關注可持續(xù)性發(fā)展為著力點，持續(xù)關注公平性，關注區(qū)域統(tǒng)籌發(fā)展能力，關注高效率、優(yōu)質的服務。從外部協(xié)調性上，注重與其他相關機構的合作共贏。這都為制度建設的可持續(xù)發(fā)展，建立起廣覆蓋、多角度的社保體系制度做出貢獻。

參考文獻：

[1]道格拉斯·C.諾思.理解經(jīng)濟變遷過程[M].北京：中國人民大學出版社，2002：4.

[2]道格拉斯·C.諾思，胡志敏.理解經(jīng)濟變遷的過程[J].經(jīng)濟社會體制比較，2004（1）：1-7.

[3]荊濤.建立適合中國國情的長期護理保險制度模式[J].保險研究，2010（4）：77-82.

[4]李建梅，姚紅，李成志.上海市開展高齡老人醫(yī)療護理計劃試點的實踐與展望[J].中國醫(yī)療保險，2015（11）：40-42.

[5]萬霞，黃煊，趙晶晶，等.上海市老年人家庭護理服務需求及支付意愿的質性研究[J].護理管理雜志，2013（3）：227-228.