風(fēng)濕病的心血管病變及處理

施桂英 王秀娟

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的自身免疫風(fēng)濕病患者的生存期得到延長。但同時(shí)也帶來了許多并發(fā)癥。其中心血管并發(fā)癥尤其令人注目。

多種風(fēng)濕病伴發(fā)心血管疾病

自首次認(rèn)識(shí)自身免疫風(fēng)濕病患者有增加死亡和非死亡性心血管事件危險(xiǎn)已經(jīng)過去40年，隨后又涉及強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）等。早期動(dòng)脈硬化性病變的特點(diǎn)為是炎癥細(xì)胞的浸潤（尤其單核/巨噬）以及這些細(xì)胞出現(xiàn)在成熟斑塊，增加斑塊破裂和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。近年來有國外學(xué)者提出，風(fēng)濕性疾病心血管病變除血脂異常外，更多的為血管和系統(tǒng)性炎癥作用下驅(qū)使動(dòng)脈硬化和心血管事件的發(fā)生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、血管炎、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕系統(tǒng)疾病均可并發(fā)心血管疾病。

國外一項(xiàng)研究收集了2006～2011年的強(qiáng)直性脊柱炎患者5358名及對(duì)照組25006名，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生急性冠脈綜合征、卒中及血栓事件的危險(xiǎn)增加了35%～50%。

銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也同樣較高，一項(xiàng)研究收集了1966-2011年這45年間的28篇文章，其中1978～1983年，428例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者死亡53例（12%），因心血管疾病所致者占36%，提示動(dòng)脈硬化在銀屑病關(guān)節(jié)炎致死因素中占重要位置，特別是頸動(dòng)脈硬化，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。多倫多一項(xiàng)研究追蹤發(fā)現(xiàn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者11.4年后的死亡率與一般人相比，女性增加59%，男性增加65%。銀屑病關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因子為血壓高、糖尿病、吸煙、肥胖、代謝綜合征、血脂高，并提出腦血管病非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子與炎癥有關(guān)（C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率）、高半胱氨酸血癥、吸煙、高血脂、高尿酸等。

痛風(fēng)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)立的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更多，兩者均應(yīng)注意對(duì)心血管疾病的防治。

硬皮病的動(dòng)脈粥樣硬化因素，有傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因子、新生物標(biāo)記一高半胱氨酸脂質(zhì)譜、氧化的低密度脂蛋白功能紊亂、異常的致炎高密度脂蛋白等。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的動(dòng)脈硬化增加2.66倍，冠心病、心衰高7倍，35～44歲女性患者有高出50倍的急性心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)卒中亦為較大的危險(xiǎn)因子。系統(tǒng)性紅斑狼瘡與心腦血管疾病相關(guān)的傳統(tǒng)因子為高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂，而非傳統(tǒng)因子包括異常血脂、自身抗體、血清總膽固醇的異常反應(yīng)，檢查致炎高密度脂蛋白及頸動(dòng)脈B超有利于預(yù)測(cè)。

他汀對(duì)風(fēng)濕病心血管病變的作用

1.他汀類藥物為甲戊二酞輔酶A（HMG-CoA）抑制劑，抑制體內(nèi)膽固醇生成，還證實(shí)有抗炎、抗氧化、減少內(nèi)皮素生成、減少組織因子表達(dá)、抑制血小板聚集和抗血栓作用。

2.他汀類藥物有免疫調(diào)節(jié)的作用，已經(jīng)證實(shí)有改善血管系統(tǒng)、降低IL-6、擴(kuò)張血管、改善潰瘍的作用。

3.2018年《風(fēng)濕病年鑒》發(fā)表文章明確指出，他汀類可有效降低低密度脂蛋白;改善內(nèi)皮細(xì)胞功能;減少心血管疾病;降低21%的死亡率;減少34%的心血管事件。

4.在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中，他汀類藥物有減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，有益于強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀改善，降低炎癥指標(biāo)，對(duì)關(guān)節(jié)的三個(gè)主要部位——滑膜、軟骨及軟骨下骨發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)、合成代謝作用;在銀屑病關(guān)節(jié)炎中，減少低密度脂蛋白L水平，為預(yù)防的基石同時(shí)還有抗炎作用;可減少動(dòng)脈壁的免疫活性劑狼瘡的活動(dòng)性，減少狼瘡動(dòng)脈硬化血管病。抗風(fēng)濕藥物對(duì)風(fēng)濕病血管病的作用

1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者用改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療，尤其是甲氨蝶吟，可減少心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。其源自抑制炎癥，較少動(dòng)脈硬化。

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者以DMARDs加他汀，有助于改善臨床及生化指標(biāo)。

3.秋水仙堿可減少痛風(fēng)患者的心梗發(fā)生率及腦血管疾病的發(fā)生率;秋水仙堿可以下調(diào)炎癥、阻斷微管紡錘體形成、破壞炎性體形成功能、抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生、阻止中性粒細(xì)胞趨向性。該藥的作用機(jī)制是多方面的，超過以往的評(píng)估。在風(fēng)濕病中，秋水仙堿對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞引發(fā)的炎癥有較好療效，秋水仙堿的抗炎作用支持它預(yù)防/處理心血管病包括冠脈綜合征。

4.羥氯喹減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的心血管事件，它拮抗血小板聚集和有抗栓塞的特性。對(duì)有腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，最初或聯(lián)合羥氯喹治療，是一個(gè)安全有效的選擇。羥氯喹對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡血栓事件有保護(hù)作用，可以使系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者動(dòng)/靜脈血栓各減少66%和74%。

5.別嘌醇對(duì)預(yù)防痛風(fēng)患者外周血管事件有益，尤其是老年人。

6.月啊酬不死因子-α（TNF-α）減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類藥物及以上幾種改善病情的抗風(fēng)濕藥物，對(duì)風(fēng)濕性疾病的心血管病變有治療及預(yù)防作用，但早期應(yīng)用應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)及臨床觀察。

附錄

歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病心腦血管疾病危險(xiǎn)處理的推薦：2015/2016年

1.為降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)，所有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎患者要控制好疾病。

2.推薦以上三病患者至少每五年評(píng)佑一次心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，并追蹤抗風(fēng)濕治療的主要變化。

3.應(yīng)按國際指南評(píng)估以上三病的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。

4.在評(píng)佑三病心腦血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)使用血清總膽固醇和致炎高密度脂蛋白，并在活動(dòng)性病變穩(wěn)定或緩解時(shí)應(yīng)測(cè)血脂，餐后血脂測(cè)定可接受。

5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的心腦血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)方式應(yīng)以1.5乘法因子。

6.在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，評(píng)佑心腦血管危險(xiǎn)應(yīng)以頸動(dòng)脈超聲作為篩選無癥狀動(dòng)脈硬化的方法。

7.生活方式強(qiáng)調(diào)健康飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)及禁煙。

8.三病的心腦血管疾病處理按國家指南，降壓及他汀的應(yīng)用同一般人群。

9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或銀屑病關(guān)節(jié)炎患者要慎用改善病情的杭風(fēng)濕藥物，尤其對(duì)已有心腦血管疾病或存在心腦血管疾病危險(xiǎn)因子者。

10.激素：為長期治療，應(yīng)以小劑量。疾病緩解者或低活動(dòng)者應(yīng)減量，長期使用者應(yīng)定期復(fù)查。