風濕病的心血管病變及處理

施桂英 王秀娟

隨著醫學的進步，越來越多的自身免疫風濕病患者的生存期得到延長。但同時也帶來了許多并發癥。其中心血管并發癥尤其令人注目。

多種風濕病伴發心血管疾病

自首次認識自身免疫風濕病患者有增加死亡和非死亡性心血管事件危險已經過去40年，隨后又涉及強直性脊柱炎（AS）、銀屑病關節炎（PsA）、脊柱關節炎（SpA）等。早期動脈硬化性病變的特點為是炎癥細胞的浸潤（尤其單核/巨噬）以及這些細胞出現在成熟斑塊，增加斑塊破裂和栓塞風險。近年來有國外學者提出，風濕性疾病心血管病變除血脂異常外，更多的為血管和系統性炎癥作用下驅使動脈硬化和心血管事件的發生。類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、血管炎、骨關節炎等風濕系統疾病均可并發心血管疾病。

國外一項研究收集了2006～2011年的強直性脊柱炎患者5358名及對照組25006名，發現與對照組相比，強直性脊柱炎患者發生急性冠脈綜合征、卒中及血栓事件的危險增加了35%～50%。

銀屑病關節炎發生心血管事件的風險也同樣較高，一項研究收集了1966-2011年這45年間的28篇文章，其中1978～1983年，428例銀屑病關節炎患者死亡53例（12%），因心血管疾病所致者占36%，提示動脈硬化在銀屑病關節炎致死因素中占重要位置，特別是頸動脈硬化，應引起臨床醫生重視。多倫多一項研究追蹤發現，銀屑病關節炎患者11.4年后的死亡率與一般人相比，女性增加59%，男性增加65%。銀屑病關節炎傳統心血管危險因子為血壓高、糖尿病、吸煙、肥胖、代謝綜合征、血脂高，并提出腦血管病非傳統危險因子與炎癥有關（C反應蛋白、紅細胞沉降率）、高半胱氨酸血癥、吸煙、高血脂、高尿酸等。

痛風和類風濕性關節炎有獨立的心腦血管疾病危險因素，類風濕性關節炎更多，兩者均應注意對心血管疾病的防治。

硬皮病的動脈粥樣硬化因素，有傳統的心血管病危險因子、新生物標記一高半胱氨酸脂質譜、氧化的低密度脂蛋白功能紊亂、異常的致炎高密度脂蛋白等。

一項研究發現，與對照組相比，系統性紅斑狼瘡患者的動脈硬化增加2.66倍，冠心病、心衰高7倍，35～44歲女性患者有高出50倍的急性心梗發生風險，同時卒中亦為較大的危險因子。系統性紅斑狼瘡與心腦血管疾病相關的傳統因子為高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂，而非傳統因子包括異常血脂、自身抗體、血清總膽固醇的異常反應，檢查致炎高密度脂蛋白及頸動脈B超有利于預測。

他汀對風濕病心血管病變的作用

1.他汀類藥物為甲戊二酞輔酶A（HMG-CoA）抑制劑，抑制體內膽固醇生成，還證實有抗炎、抗氧化、減少內皮素生成、減少組織因子表達、抑制血小板聚集和抗血栓作用。

2.他汀類藥物有免疫調節的作用，已經證實有改善血管系統、降低IL-6、擴張血管、改善潰瘍的作用。

3.2018年《風濕病年鑒》發表文章明確指出，他汀類可有效降低低密度脂蛋白;改善內皮細胞功能;減少心血管疾病;降低21%的死亡率;減少34%的心血管事件。

4.在風濕免疫系統疾病中，他汀類藥物有減少類風濕性關節炎的心血管病風險，有益于強直性脊柱炎患者的臨床癥狀改善，降低炎癥指標，對關節的三個主要部位——滑膜、軟骨及軟骨下骨發揮抗炎、免疫調節、合成代謝作用;在銀屑病關節炎中，減少低密度脂蛋白L水平，為預防的基石同時還有抗炎作用;可減少動脈壁的免疫活性劑狼瘡的活動性，減少狼瘡動脈硬化血管病。抗風濕藥物對風濕病血管病的作用

1.類風濕性關節炎患者用改善病情的抗風濕藥物（DMARDs）治療，尤其是甲氨蝶吟，可減少心腦血管疾病風險。其源自抑制炎癥，較少動脈硬化。

2.類風濕性關節炎患者以DMARDs加他汀，有助于改善臨床及生化指標。

3.秋水仙堿可減少痛風患者的心梗發生率及腦血管疾病的發生率;秋水仙堿可以下調炎癥、阻斷微管紡錘體形成、破壞炎性體形成功能、抑制細胞因子產生、阻止中性粒細胞趨向性。該藥的作用機制是多方面的，超過以往的評估。在風濕病中，秋水仙堿對巨噬細胞和中性粒細胞引發的炎癥有較好療效，秋水仙堿的抗炎作用支持它預防/處理心血管病包括冠脈綜合征。

4.羥氯喹減少類風濕性關節炎患者的心血管事件，它拮抗血小板聚集和有抗栓塞的特性。對有腦血管疾病高風險的類風濕性關節炎患者，最初或聯合羥氯喹治療，是一個安全有效的選擇。羥氯喹對系統性紅斑狼瘡血栓事件有保護作用，可以使系統性紅斑狼瘡患者動/靜脈血栓各減少66%和74%。

5.別嘌醇對預防痛風患者外周血管事件有益，尤其是老年人。

6.月啊酬不死因子-α（TNF-α）減少類風濕性關節炎患者心腦血管疾病風險。

他汀類藥物及以上幾種改善病情的抗風濕藥物，對風濕性疾病的心血管病變有治療及預防作用，但早期應用應注意藥物的不良反應，注意監測及臨床觀察。

附錄

歐洲風濕病聯盟對類風濕性關節炎等炎性關節病心腦血管疾病危險處理的推薦：2015/2016年

1.為降低心腦血管疾病風險危險，所有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎患者要控制好疾病。

2.推薦以上三病患者至少每五年評佑一次心腦血管風險，并追蹤抗風濕治療的主要變化。

3.應按國際指南評估以上三病的心腦血管風險。

4.在評佑三病心腦血管風險時應使用血清總膽固醇和致炎高密度脂蛋白，并在活動性病變穩定或緩解時應測血脂，餐后血脂測定可接受。

5.類風濕性關節炎患者的心腦血管危險預測方式應以1.5乘法因子。

6.在類風濕性關節炎患者中，評佑心腦血管危險應以頸動脈超聲作為篩選無癥狀動脈硬化的方法。

7.生活方式強調健康飲食，規律運動及禁煙。

8.三病的心腦血管疾病處理按國家指南，降壓及他汀的應用同一般人群。

9.類風濕性關節炎或銀屑病關節炎患者要慎用改善病情的杭風濕藥物，尤其對已有心腦血管疾病或存在心腦血管疾病危險因子者。

10.激素：為長期治療，應以小劑量。疾病緩解者或低活動者應減量，長期使用者應定期復查。