A組乙型溶血性鏈球菌感染90例臨床分析

陳陽 朱紫瑤 章婉 徐志偉

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，第二臨床醫(yī)學(xué)院，溫州 325000)

鏈球菌是一種革蘭陽性菌，常根據(jù)其在血瓊脂培養(yǎng)基上溶血環(huán)的大小，分為甲、乙、丙三型，其中乙型溶血性鏈球菌具有完全的溶血性，大多數(shù)人或動物鏈球菌感染即屬于此型，Lancefield[1]將乙型溶血性鏈球菌按C抗原性的不同，將其分為A-H和K-V共20個族，是臨床上常用的分型。其中絕大多數(shù)(90%)具有致病性的乙型溶血性鏈球菌屬于A族，即本文的研究對象。本文就90例GAS感染患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點、治療及預(yù)后，進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析，旨在為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2005年11月—2016年12月的90例根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室炎癥指標(biāo)、細(xì)菌學(xué)證據(jù)(非無菌標(biāo)本的連續(xù)檢出兩次)、根據(jù)藥敏試驗結(jié)果抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)的患者，確定為鏈球菌感染的臨床資料，收集資料包括：姓名、性別、年齡、癥狀、體征、CRP、WBC、PCT、ASO、藥物敏感實驗、疾病表現(xiàn)、抗菌藥物選擇和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。

1.2 方法

數(shù)據(jù)資料通過Excel錄入，標(biāo)本采集均在入院后發(fā)熱期及抗菌藥物未使用前，以減少抗菌藥物使用對細(xì)菌培養(yǎng)的影響。標(biāo)本來源包括咽拭子、皮膚及創(chuàng)口分泌物、痰液、血液、陰道分泌物、腦脊液、肺泡灌洗液、尿液等。使用Siemens Healthcare Diagnostics Inc產(chǎn)的全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，規(guī)格型號：VITEK 2 Compact System。使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用行乘列表及四格表χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及疾病種類

成人11例(男10例，女1例)，男女之比為10:1；兒童79例(男54例，女25例)，男女之比為2.2:1；成人平均年齡為52.4(52.4±14.7)歲；兒童平均年齡為5.2(5.2±2.8)歲。成人病種有局部皮膚軟組織感染8例(72.7%)，支氣管炎1例(9.1%)，敗血癥1例(9.1%)，尿路感染1例(9.1%)，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)主要由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查判斷并參考2015版實用內(nèi)科學(xué)及第四版實用外科學(xué)決定。兒童疾病以扁桃體炎最多，有30例(38.0%)且年齡段在3歲以下有12例(15.2%)，其他病種為局部皮膚軟組織感染20例(25.3%)，肺炎8例(10.1%)，支氣管炎6例(7.6%)，猩紅熱5例(6.3%)，化膿性腦膜炎3例(3.8%)，敗血癥2例(2.5%)，中耳炎2例(2.5%)，其他3例，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考第八版諸福棠實用兒科學(xué)。

2.2 臨床表現(xiàn)

成人臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱10例(90.9%)，皮膚紅腫9例(81.8%)，咳嗽2例(18.2%)，排尿不適1例(9.0%)；兒童非特異性感染的臨床表現(xiàn)包括包括扁桃體腫大50例(63.3%)，發(fā)熱48例(60.8%)，咳嗽24例(30.4%)，咳痰20例(25.3%)，咽痛9例(11.4%)，特異性感染臨床表現(xiàn)包括皮疹10例(12.7%)，淋巴結(jié)腫大9例(11.4%)，肢端脫皮6例(7.6%)，楊梅舌4例(5.1%)。

2.3 實驗室檢查

外周血白細(xì)胞升高48例(53.3%)，正常34例(37.8%)，降低8例(8.9%)；CRP增高68例(75.6%)，正常22例(24.4%)；9例病例檢查了降鈣素原，升高8例(88.9%)，正常1例(11.1%)。PCT、WBC、CRP采用χ2檢驗(2×C Fisher精確檢驗)采用進(jìn)行兩兩比較，提示PCT比白細(xì)胞和CRP更敏感(P＜0.05)，見表1。成人查ASO 3例均升高(100%)；兒童查ASO 15例，升高9例(60%)，正常6例(40%)。ASO與炎癥指標(biāo)之間無相關(guān)性(P=1.000)。

2.4 藥物敏感實驗

目前GAS對四環(huán)素、紅霉素已不敏感，而近10年來，對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、萬古霉素仍較敏感，且抗菌藥物敏感率沒有明顯變化(P＞0.05)，見表2。成人與兒童的抗菌藥物敏感率亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.725)。

2.5 治療及預(yù)后

所有患者均使用抗菌藥物，其中使用頭孢類抗菌藥物有48例(53.3%)，青霉素類抗菌藥物22例(24.4%)，阿奇霉素5例(5.5%)，合用萬古霉素6例(6.7%)，合用美羅培南4例(4.4%)。抗菌藥物使用3天，體溫控制不佳的的4例阿奇霉素升級，其余首選抗菌藥物均對GAS感染有效，臨床表現(xiàn)在1周內(nèi)明顯緩解，2周隨訪無并發(fā)癥出現(xiàn)。90例患者中有89例治愈后出院，1例死亡病例。此死亡病例，為一名3歲男孩，急性起病，以“發(fā)熱、咳嗽伴嘔吐3d”主訴入院，入院時查血常規(guī)、CRP、肝腎功能、凝血功能、腦脊液、胸片、CT檢查提示明顯異常，考慮IGAS并發(fā)GAS相關(guān)中毒性休克綜癥(Streptococcustoxic shock syndrome, STSS)，最終因并發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。

表1 90例患者血PCT、CRP和WBC之間的比較Tab.1 The comparision among PCT, CRP and WBC

表2 90例GAS感染患者抗菌藥物敏感率比較Tab.2 The comparision of antibotic sensitivity rate

3 討論

A組乙型溶血性鏈球菌(group A Streptococcus pyogens, GAS)，也稱化膿性鏈球菌，是兒童重要的細(xì)菌性病原體，在成人中亦很常見。GAS常寄居在人的鼻咽部，不同年齡組的健康人咽部的攜帶率為0.8%～11.3%，在GAS暴發(fā)流行時，無癥狀的GAS人群甚至可檢出15%～50%[2]。其可通過空氣飛沫傳播，亦可通過自體轉(zhuǎn)移。隨著機(jī)體免疫功能的下降，GAS能夠侵犯臨近或周圍器官，引起扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、肺炎等，細(xì)菌亦可入血，引起敗血癥甚或遠(yuǎn)端無菌器官的感染。除此之外，GAS還可引起一些非感染性疾病，比如：腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、銀屑病、結(jié)節(jié)性紅斑，甚至一些神經(jīng)精神疾病也與GAS感染相關(guān)，因此在臨床上頗受重視。根據(jù)本文的調(diào)查顯示，GAS感染在兒童中多見于5歲左右，尤其是男孩多發(fā)。患兒的臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、皮疹，疾病譜上主要表現(xiàn)為扁桃體炎、局部皮膚軟組織感染，這基本符合國內(nèi)的文獻(xiàn)報道[3]。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在此90例病例中，GAS感染在3歲左右的患兒中并不少見(15.2%)，此不符合以前的觀點，即認(rèn)為GAS易感染3歲以上兒童引起咽炎和扁桃體炎，3歲以下患兒GAS性咽炎和扁桃體炎并不常見。據(jù)近幾年文獻(xiàn)報道，發(fā)現(xiàn)3歲以下嬰幼兒GAS感染引起的咽炎、扁桃體炎也日益增加，需引起足夠重視[4]。而在成人中，GAS感染多見于中老年人，主要表現(xiàn)為局部皮膚軟組織感染。可能因樣本數(shù)的問題，本文成人患者的統(tǒng)計并不完全符合法國Lepoutre等[5]報道的主要表現(xiàn)為皮膚及軟組織感染(30%)與無癥狀的菌血癥(22%)，值得擴(kuò)大樣本以進(jìn)一步研究。

GAS的致病性物質(zhì)，大致可分為菌體成分和胞外分泌物。前者包括M蛋白、黏附素、胞壁多糖；后者包括溶血素O及S、致熱外毒素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等。與多數(shù)細(xì)菌感染一樣，GAS感染后會引起炎癥指標(biāo)升高。本文的調(diào)查結(jié)果表明PCT比WBC和CRP更敏感(P＜0.05)，因此早期檢測降鈣素原有著更重要的意義，符合文獻(xiàn)報道[6]。關(guān)于ASO，根據(jù)本文提示，與炎癥指標(biāo)之間無相關(guān)性(P＞0.05)，且成人與兒童之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。現(xiàn)有學(xué)者指出，在急性腎小球腎炎與風(fēng)濕熱的患者中，ASO的值與CRP成正相關(guān)[7]，但是在本文的研究中并未提示，可能由于GAS感染后ASO升高需要10～14d，而本文的調(diào)查對象主要為急性期感染的患者；也有可能ASO的變化與疾病種類有關(guān)，因此結(jié)果有所差異。至于ASO的陽性率，土耳其Ozturk[8]的報道為33%，國內(nèi)的報道多為40%，且尤以6歲以上兒童陽性率為高，這與本文的調(diào)查均不符。除上述原因外，可能另有幾個方面的因素：一是可能本文的樣本數(shù)較少；其二，ASO的陽性率可能與患者性別、年齡、疾病種類與細(xì)菌培養(yǎng)方式有關(guān)，所以各地報道略約有不同；其三，可能與患者感染早期使用抗菌藥物，使ASO滴度下降有關(guān)[9]。總之ASO易受到多種因素干擾，容易產(chǎn)生假陰性與假陽性，故并不利于疾病的早期診斷[10]。

GAS感染隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其感染率曾一度呈下降趨勢，但由于細(xì)菌的耐藥及毒力的變異，近年來其發(fā)病率有所上升，尤其是侵襲性GAS感染逐漸增多，其病死率甚至可高達(dá)5%～10%[11]。自日本學(xué)者分別于1959、1969及1972年發(fā)現(xiàn)了第l株耐四環(huán)素、氯霉素及紅霉素的GAS菌株后，關(guān)于GAS的抗菌藥物耐藥問題，正日益受到關(guān)注。根據(jù)本文的調(diào)查顯示，GAS對常用的青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、萬古霉素仍較敏感，且近10年來敏感率沒有明顯變化(P＞0.05)。青霉素一直是抗GAS感染性疾病的首選藥物，近年來雖有文獻(xiàn)報道青霉素MIC值出現(xiàn)增高的趨勢，并出現(xiàn)了青霉素不敏感的菌株，但本文調(diào)查并沒有發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。本文發(fā)現(xiàn)的耐藥菌株主要為紅霉素及四環(huán)素。四環(huán)素因會引起兒童骨質(zhì)發(fā)育異常及不良反應(yīng)較多，不適用于兒童患者。可能因GAS感染的分布因時間和地域不同，其血清型和耐藥情況也不盡相同，因此紅霉素的敏感率并不符合文獻(xiàn)報道的30%，其他的抗菌藥物敏感率亦有所差異[12-14]。現(xiàn)國內(nèi)的文獻(xiàn)大多報道耐紅霉素的GAS主要為emm1、12分型[15-17]。在合理使用抗菌藥物后，大多數(shù)的患者預(yù)后良好，治療1周左右臨床癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，除非有提示嚴(yán)重或重要器官感染的證據(jù)，否則應(yīng)盡力避免無目的的抗菌藥物升級。隨著藥物發(fā)展的不斷革新，GAS感染的嚴(yán)重并發(fā)癥已明顯下降，但仍有發(fā)生鏈球菌相關(guān)中度休克綜合癥(Streptococcaltoxic shock syndrome, STSS)的報道。STSS病死率很高，成人中報道可達(dá)50%～70%[18]，兒童的國內(nèi)報道甚至可高達(dá)87%[19]。在此90例患者中我們亦發(fā)現(xiàn)1例，其突出的特點為病情進(jìn)展快，即較早出現(xiàn)休克及多臟器受累(如凝血功能異常、昏迷、呼吸衰竭)，因此，早期識別顯得尤為重要。

綜上所述，GAS感染在兒童中常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、皮疹，疾病譜主要表現(xiàn)為扁桃體炎、局部皮膚軟組織感染；在成人中主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、咳嗽，疾病譜主要表現(xiàn)為局部皮膚軟組織感染；需警惕GAS感染相關(guān)的其他疾病；實驗室指標(biāo)降鈣素原比WBC和CRP具有更高的參考價值，ASO也有一定的指導(dǎo)意義。GAS對于常用的抗菌藥物如青霉素、頭孢類抗菌藥物仍敏感，可作為首選。GAS感染預(yù)后大多較好，少有死亡或后遺癥的病例，但仍需警惕STSS發(fā)生。