嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

廉芳 林翀 陳少文 蘇應仙 陳偉彬 陳林 裴華

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科，海口 570311)

嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia,SMA)常見于水源、空氣、土壤、動植物、人體以及醫(yī)院環(huán)境中，在臨床上為常見的條件性致病菌，是醫(yī)院感染重要的病原菌之一。該菌存在于人體的皮膚、胃腸道、氣管和支氣管[1-2]，醫(yī)院使用的耗材和儀器，如血液導管、氣管導管、呼吸機、吸痰器，甚至醫(yī)護人員洗手液都能分離到該菌，表現(xiàn)為對多種抗菌藥物耐藥，已給目前臨床治療增大了很大困難[3-5]。為進一步了解嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌臨床分布特征及耐藥特點，本研究收集了2013年1月—2017年12月我院住院患者送檢的各類標本的培養(yǎng)結果，進行統(tǒng)計分析，為臨床合理使用抗生素及控制醫(yī)院感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)各臨床科室住院患者2013年1月—2017年12月送檢的痰液、血液、尿液、分泌物等標本。

1.2 方法

標本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]的操作要求進行細菌分離、培養(yǎng)和鑒定。采用美華鑒定系統(tǒng)(MA120)和BD PhoenixTM-100細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進行檢測，基于成本的考慮，采用美華鑒定系統(tǒng)(MA120)為主，BD PhoenixTM-100細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)為輔。參照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)判斷標準判斷藥敏試驗結果(CLSI-M100 S28-2018版)。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，作為質(zhì)控菌株，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心饋贈。

1.4 統(tǒng)計學方法

5年耐藥率變化采用χ2檢驗，構成比、耐藥率等采用計數(shù)資料進行統(tǒng)計分析，藥敏結果采用WHONET 5.6軟件分析。

2 結果

2.1 菌株科室分布

2013年1月—2017年12月從臨床科室各種標本中分離出嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌873株，其中ICU檢出256株，占29.3%，其次是急診科檢出202株，占23.1%，呼吸內(nèi)科檢出82株，占9.4%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在各科室分布及構成比見表1。

2.2 菌株標本類型分布

分離的873株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在各臨床標本中，痰液的分離率最高，共514株，占58.9%；其次是尿液和傷口分泌物，分別占11.0%和8.2%，見表2。

2.3 菌株耐藥結果

從耐藥檢測結果顯示，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方磺胺甲噁唑的總敏感率為86.9%；對米諾環(huán)素的總敏感率為94.3%；對氯霉素的總敏感率為54.1%；對左氧氟沙星的總敏感率75.6%；對頭孢他啶的總敏感率為30.2%；對替卡西林/克拉維酸的總敏感率為48.5%。由此可見，對米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星敏感性較好，敏感率大于75%，對頭孢他啶耐藥性較高，耐藥率＞50%。抗菌藥物中米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其他抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

在臨床非發(fā)酵革蘭陰性菌中，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染比例很高，僅低于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，在醫(yī)療設備導管、呼吸機管道中可分離到此菌[7]。由于臨床有創(chuàng)診療操作增加和濫用抗生素，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的感染和耐藥比例增多，尤其是該菌對碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥[8]，有文獻報道該菌引起的肺部感染、心內(nèi)膜炎和血流感染的病死率大于20%[9-11]。

本研究顯示，2013年1月—2017年12月共從臨床各種標本中分離出嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌873株，其中ICU最多，分離出256株，構成比由2013年25%上升至2017年34%，平均占29.3%。分析原因有：ICU患者增加，危急重癥病情重，基礎疾病多，住院時間延長，本身抵抗力低下，并經(jīng)常接受有創(chuàng)呼吸、機械通氣、動靜脈插管、引流管置入等各種侵入性手術或操作，同時長期廣泛使用包括碳青霉烯類在內(nèi)兩種以上廣譜抗菌藥物，導致菌群失調(diào)，引起嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染[12]。其次為急診科和呼吸內(nèi)科，構成比分別占23.1%和9.4%。為改善急診科或呼吸內(nèi)科危重患者肺部氣體交換功能，需進行氣管插管或切開，導致該菌分離率高于其他科室。因此，提高患者免疫力，增加營養(yǎng)攝入，縮短導管留置時間，合理使用藥物，減少有創(chuàng)性操作，可有效控制嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染[9,13-14]。

表1 2013—2017年嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在各科室的構成比Tab.1 The composition ratio of Stenotrophomonas maltophilia department from 2013 to 2017

表2 2013—2017年嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌臨床標本的構成比Tab.2 The compositon ratio of Stenotrophomonas maltophilia samples from 2013 to 2017

表3 2013年—2017年嗜 寡養(yǎng)單胞菌對常用抗菌藥物的 敏 驗情況Tab. 3Susceptibility of Stenotrophomona麥s m芽altophilia strains to selected antim藥icro試bial agent from 2013 to 2017抗菌藥物2013(n=191)/[%(n)]2014(n=132)/[%(n)]2015(n=184)/[%(n)]2016(n=178)/[%(n)]2017(n=188)/[%(n)]總計(n=873)/[%(n)]χ2P耐藥率 中介率 敏感率 耐藥率 中介率 敏感率 耐藥率 中介率 敏感率 耐藥率 中介率 敏感率 耐藥率 中介率 敏感率 耐藥率 中介率 敏感率復甲胺方噁磺唑59.7)(114 0(0)40.3 7)(7 0(0)0(0)100.0(132)0(0)0(0)10(10.0 84)0(0)0(0)10(178 0.0)0(0)0(0)100(188)13.1(114)0(0)86.9(759)468.190米諾環(huán)素3.1(6)2.6(5)94.3)(180 3.0(4)3.8(5)93.2(123)3.3(6)2.7(5)94.0(173)2.8(5)2.2(4)95.0)(169 2.7(5)2.7(5)94.6(178)3.0(26)2.7(24)94.3(823)0.8780.999氯霉素32(62).528(54).339.2 5)(7 37.1(49)20(27).542.4(56)20.7(38)15.2(28)64.1(118)23.0(41)23.0(41)54.0 6)(9 19.1 6)(3 13.3(25)67.6(127)25.9(226)20.0(175)54.1(472)49.9090左沙氧星氟23(45).68.4(16)68.0)(130 21.2(28)3.8(5)75.0(99)14.7(27)6.0(11)79.3(146)20.2(36)2.8(5)77.0)(137 15.4 9)(2 5.9(11)78.7(148)18.9(165)5.5(48)75.6(660)13.7850.088頭孢他啶85.3(163)1.6(3)13.1 5)(2 67.4(89)10(14).622.0(29)51.1(94)13.0(24)35.9(66)49.4(88)12.4(22)38.2 8)(6 46.3 7)(8 13.3(25)40.4(76)59.7(521)10.1(88)30.2(264)85.3470替克/卡拉西維林酸69.1(132)14(28).716.2 1)(3 37.1(49)31(41).131.8(42)24.5(45)8.7(16)66.8(123)27.5(49)14.6(26)57.9)(103 23.4 4)(4 10.6(20)66.0(124)36.5(319)15.0(131)48.5(423)182.080注：P＜0.05：有統(tǒng)計學意義，括號內(nèi)數(shù)據(jù)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌菌株數(shù)目

本研究分離出的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，2013—2017年細菌來源分布上無明顯變化，痰標本比例持續(xù)保持最高，平均占58.9%，證明嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌以呼吸道感染為主，與有關文獻報道一致[3,15]。歸其原因可能是：一是該菌致病力弱，易感染病情危重、重度營養(yǎng)不良、免疫功能低下的患者；二是該菌借助生物被膜不僅黏附于醫(yī)用材料內(nèi)(如氣管插管)，也可黏附于組織細胞上。此外，臨床上有創(chuàng)性檢查和治療頻繁，如使用呼吸機、氣管切開、導管插管、支氣管鏡等導致該菌長期定植在體內(nèi)，引起慢性感染反復發(fā)作；三是頻繁使用廣譜抗菌藥物，使患者呼吸道分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰難以咳出，增加了呼吸道感染的機會。

嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，頭孢菌、青霉素、氨基糖苷類抗生素耐藥率較高。耐藥的主要機制有產(chǎn)生滅活酶、抗菌藥物作用靶位改變、細菌膜通透性改變，細菌主動外排系統(tǒng)和生物被膜形成[9]。現(xiàn)已證實該菌天然產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶(L1型)和頭孢菌素酶(L2型)，能水解包括頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素以及某些酶抑制劑的復合制劑，L1和L2酶產(chǎn)生量與菌株16S RNA基因型有關，導致對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感性存在差異[16]。

本研究采用微量稀釋法，5年內(nèi)的藥敏結果顯示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑一直保持敏感率＞85%，說明在治療上是較為有效的藥物。米諾環(huán)素為半合成四環(huán)素類抗生素，抗菌譜具有高效和長效性質(zhì)，是四環(huán)素類抗菌作用最強，對嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌治療效果較好。但其易產(chǎn)生胃腸道不適、過敏、色素沉著，同時伴有耳毒性，可見眩暈、耳鳴、共濟失調(diào)伴惡心、嘔吐等前庭功能障礙，故臨床較少使用該藥物治療。

以往治療嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染的首選藥物是復方磺胺甲噁唑，但由于臨床較常使用，耐藥率逐年增加。本研究顯示，我院2013年耐藥率高達59.7%，可能與醫(yī)院用藥習慣導致嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌被誘導耐藥，也可能與嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌所處環(huán)境有關。耐藥機制可能是二氫葉酸合成酶(Sul 1)和二氫葉酸還原酶(DfrA)協(xié)同作用，誘導多重耐藥產(chǎn)生。Chang等[17]報道復方磺胺甲噁唑耐藥還與Ⅰ類整合子攜帶的季銨鹽化合物耐藥基因(qac基因)有關，高麗萍[18]的研究也證明了這一點。整合子是細菌的固有結構，定位于染色體和質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子上，可識別和捕獲外源性基因，也可利用可移動的質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子在細菌之間傳播，產(chǎn)生耐藥[19]。在嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌中最常見的是Ⅰ類整合子，發(fā)現(xiàn)的基因型有sul1、sul2、dfrA17、dfrA12、dfrA27和qac等[18,20]。此外，鄧笑偉等[21]在嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌檢測出Ⅱ類整合子，但目前國內(nèi)外未有Ⅲ類整合子報道。因此單獨給藥易產(chǎn)生耐藥性，多建議聯(lián)合用藥。在臨床給藥方式為口服，對危重癥、過敏反應的患者及個體差異等因素限制其使用[22]。

本研究結果顯示左氧氟沙星的敏感率為75.6%，耐藥率為18.9%。故左氧氟沙星對嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌大多數(shù)敏感，可有效殺死體內(nèi)的細菌，是治療嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染的重要抗菌藥物[23]。但對于無法口服復方磺胺甲噁唑或用藥依從性差的患者，最常用的用藥方案是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合氟喹諾酮類治療[9]。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對氯霉素的敏感率為54.1%，耐藥率為25.9%。因氯霉素可引起骨髓造血功能抑制，使其在臨床上的應用受限。替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶的敏感率，分別為48.5%和30.2%，可供臨床治療參考選擇。針對本研究2013—2017年臨床標本分離的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌進行χ2檢驗，藥敏敏感率較高，且耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)的抗菌藥物有米諾環(huán)素和左氧氟沙星，提示臨床醫(yī)生經(jīng)驗性治療嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌可以選擇米諾環(huán)素和左氧氟沙星。

綜上所述，2013—2017年我院分離的873株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌主要來源于ICU、急診科、呼吸內(nèi)科等科室的痰液標本。對于有肺部疾病，長期機械通氣或氣管切開，并長期接受廣譜抗生素特別是碳青霉烯類抗生素治療的患者，應引起臨床科室重視。臨床應加強醫(yī)院感染知識培訓，做好手衛(wèi)生，環(huán)境監(jiān)測等。臨床醫(yī)生應根據(jù)本院的抗菌藥物耐藥性對高危患者進行治療，經(jīng)驗用藥可首選米諾環(huán)素和左氧氟沙星。